Abord veineux périphérique échoguidé

1 - Contexte

Public concerné :
Formation dispensé au personnel paramédical des blocs opératoires EM et EM3 (IADEs et IDEs de SSPI) ainsi qu’aux internes d’anesthésie, sur la base du volontariat.

Objectif :

• savoir poser une voie veineuse périphérique simple (« cathlon ») sous échoguidage.
• dans un 2^e temps, si intérêt, pose de dispositifs de longue durée d’action type Midline.

Modalités des séances :

• durée courte = 1 heure,
• répétées, avec paliers d’apprentissage croissant. Niveaux progressifs correspondant aux sections développées ci-dessous.

Formateur(s) :

• Samuel Degoul

2 - Cadre de la formation (IDEs)

Défini avec Dr Ahlschwede.

Pour pouvoir réaliser des ponctions échoguidées en routine, il faut que l’IDE puisse justifier d’avoir été formé(e) à cela. Ainsi, il(elle) sera couvert(e) en cas de complication, très rare mais possible (par ex. lésion nerveuse périphérique) et on ne pourra pas lui reprocher d’avoir juste « joué » avec l’échographe.

Deux éléments nécessaires pour cela :

• justification de participation aux séances de formation théorique, au nombre de deux minimum :
  1. principes de base de l’échographie, par S Degoul
  2. ponction sur fantôme.

• et surtout suivi de votre apprentissage pratique : sorte de carnet de stage, sur une feuille, un carnet ou dans un fichier informatique, contenant les informations suivantes :
  • date du geste
  • nom de l’encadrant : MAR ou collègue IADE formé à la pose de Midline,
  • localisation de la ponction,
  • difficulté du geste,
  • autonomie,
  • succès.

Ces informations devront en tous les cas être transmises à S Degoul dans un fichier tableur, selon ce modèle :

L’idée est de pouvoir justifier d’une vingtaine de gestes supervisés, dont au moins 10 en complète autonomie.

3 - Niveaux

3.1 - 1/ Connaître les grands principes de l’échographie

3.1.1 - Principes physiques

L’échographie repose sur l’utilisation d’ultrasons et leur comportement dans les tissus. Il s’agit donc d’ondes proches des ondes sonores sauf que leur fréquence est plus haute que ce que peut entendre l’oreille humaine.

La propagation des ultrasons dans les milieux (tissus, liquides...) dépend de l’impédance acoustique de ces derniers, c’est-à-dire la capacité de laisser passer ces ondes. La différence d’impédance entre deux milieux adjacent est responsable d’une réfraction des ultrasons plus ou moins importante, dépendant justement de cette différence.

Acquisition d’un signal par un émetteur/récepteur d’une sonde d’échographie (il y en a plusieurs centaines dans une sonde) :

1. envoi d’une onde ultrasonore par l’émetteur,
2. cette onde traverse différents milieux : tissus conjonctifs plus ou moins denses, tissus graisseux, liquides dans les vaisseaux sanguins, os...
3. à chaque interface entre deux tissus, par ex. entre paroi vasculaire et sang, entre graisse et aponévrose, entre différentes couches d’un tissu conjonctif, une partie de l’onde est réfléchie et revient vers la sonde :
   • l’amplitude de cette onde réfléchie dépend du degré de réfraction, donc de la différence d’impédance entre les tissus,
   • la durée entre l’émission de l’onde initiale et la réception de l’onde réfléchie dépend de la distance parcourue, donc de la profondeur de l’interface à l’origine de la réfraction.

Conséquences des propriétés physiques des tissus sur l’image obtenue

• aponévroses, muscles, tendons... : plus ou moins échogènes (gris),
• liquides = sang (vaisseaux sanguins), urine (vessie) : anéchogène (noir), avec un réhaussement postérieur (du blanc derrière/sous le vaisseau) expliqué par le fait que le liquide a laissé passer presque tous les ultrasons jusqu’au prochain milieu rencontré, les tissus qui lui sont postérieurs,
• os : tous les ultrasons réfléchis par la corticale, d’où un liseré hyperéchogène (blanc) en surface et une exploration impossible derrière l’os,
• air = poumons ou manque de gel entre la sonde et la peau : arrête les ultrasons et provoque des artéfacts de répétition qui apparaissent en profondeur (qui ne correspondent à aucune structure).

Effet de la fréquence du signal :

• • plus la fréquence est élevée, meilleure est la définition de l’image,
  • à l’inversion, plus la fréquence est élevée, moins bonne est la pénétration de l’onde en profondeur

→ Par conséquent, on utilise :

• une sonde à haute fréquence pour obtenir une image précise, mais à faible profondeur : exploration des nerfs pour l’anesthésie locorégionale périphérique, exploration vasculaire en vue d’une perfusion d’un petit vaisseau superficiel (5 à 15 mm environ), ce qui nous intéresse ici,
• une sonde à basse fréquence pour une exploration large d’organes profonds : échographie abdominale ou thoracique...

3.1.2 - Utilisation d’un échographe

3.1.2.1 - Choix de la sonde

Caractéristiques souhaitées de l’image :

• bonne définition : une veine périphérique est une petite structure et le geste à réaliser est très précis (comme nous le verrons),
• profondeur d’exploration proche de la surface (veine périphérique et non grosse veine plus « centrale »,
• image non déformée & largeur de visualisation limitée (la largeur d’une sonde suffit)

Principaux types de sonde disponibles

• sonde vasculaire :
  • forme de la sonde : linéaire,
  • fréquence élevée,
  • forme de l’image : rectangulaire,
• sonde cardiaque :
  • forme de la sonde : étroite et surface incuvée,
  • fréquence : moyenne,
  • forme de l’image : cônique,
• sonde abdominale :
  • forme de la sonde : large et surface incurvée,
  • fréquence : basse,
  • forme de l’image : cône avec une « amputation » de son sommet.

Activation de la sonde choisie
La procédure dépend de la machine. Il peut s’agir de :

• brancher la bonne sonde sur le port de connexion (échographes « tablette »),
• choisir le bon mode à partir d’un bouton du clavier nommé :
  • preset,
  • exam,
  • probe (= sonde en anglais),
  • ou autre chose...

NB : certains machines nécessitent d’être branchées sur le secteur pour pouvoir changer de sonde.

3.1.2.2 - Paramétrage de l’acquisition

Principaux paramètres :

• mode d’acquisition : B (souvent par défaut). Il s’agit de l’acquisition d’une image 2D classique ≠ doppler, TM, A...
• profondeur : minimale. En général, on ne peut pas descendre en dessous de 2 cm,
• profondeur du focus à peu près à la profondeur de la veine visée ou qualité de l’image uniformément répartie sur la profondeur,
• et bien sûr image non « gelée » (bouton freeze désactivé).

Le paramétrage peut être facilité en choisissant le bon mode d’acquisition lors du choix de la sonde : « vasculaire périphérique », « nerf superficiel » ou quelque chose d’équivalent.

3.1.2.3 - Manipulation de la sonde

Précision
Une sonde d’échographie n’est pas un manche de balai ou une cuillère, l’obtention d’une bonne image nécessite une grande précision de manipulation :

• amplitude des mouvements de la main inframillimétrique,
• capacité de fixer la sonde sans plus bouger une fois la cible repérée,
• le tout sans se fatiguer, sinon on finit par bouger.

Conseils d’ergonomie :

• main manipulant la sonde posée, de préférence sur le bord ulnaire du poignet et des doigts (5^e doigt),
• machine positionnée au mieux en face et assez proche.

Une exploration dynamique

La recherche d’une structure, tel un vaisseau ou autre organe, ne consiste pas à juste poser la sonde et regarder l’image, mais à balayer (lentement) une zone cutanée cible avec la sonde.

On fait donc varier :

• la position : glissement sur la peau,
• l’orientation : inclinaison autour de la position perpendiculaire à la peau, pour améliorer la visualisation de certaines structures (concept d’anisotropie),
• la pression, à la recherche de structure changeant de forme quand on appuie dessus.

S’orienter

Le problème que rencontrent souvent les débutants est l’orientation droite-gauche : à quelle côté de l’image correspond quel côté de la sonde ?
Une façon simple de trouver la réponse est de voir quel bord de l’image se « découvre » quand on glisse la sonde d’un côté ou de l’autre.

Utilisation du gel

Si le gel est indispensable pour obtenir une image, ça ne sert à rien d’en faire des tartines : on cherche juste à obtenir une fine couche suffisante pour que la sonde glisse bien sur la zone à explorer.
Une « grosse noisette » suffit le plus souvent.

3.2 - 2/ Savoir repérer les principales structures

À venir...

3.3 - 3/ Réaliser une ponction échoguidée

À venir...

3.4 - 4/ Diffuser son savoir

Montrer aux autres ce qu’on a appris ; c’est toujours bon pour la dynamique d’équipe.

4 - Ressources

4.1 - Documents joints

4.2 - Autres

• Wikipedia :
  • en français (un peu bof),
  • en anglais (article de meilleure qualité),
  • en allemand (encore mieux !).