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Protocoles de prescriptions informatisées

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Rédaction : le mardi 28 janvier 2020, par DEGOUL Samuel, ÉGARD Mathieu, SAUMIER Nicolas

Licence : CC BY-SA 4.0  (voir le contenu)

1 Contexte

Idées pour la création de protocoles communs de prescriptions informatisées postopératoires.

2 Remarques générales

2.1 Durée de prescription

Il faudrait toujours spécifier une durée de prescription. En effet, il est arrivé qu’un patient, sorti d’hospitalisation, soit réhospitalisé peu après pour une complication et que les anciennes prescriptions postopératoires soient encore encore actives.

Donc bannir le « jusqu’à arrêt » (ce qui, en soit, ne veut rien dire ; il est évident que le traitement sera poursuivi jusqu’à ce qu’il soit arrêté).

2.2 Sortie d’ambulatoire

Selon ce qui a été rappelé lors de la RMM du 04/07/19 :

  • en règle générale, conditions =
    • Chung ≥ 9
    • + accord médical (anesthésiste et opérateur) dont une validation à la sortie (en pratique, par l’opérateur)
  • cas particulier = AL ou ALR périphérique seule sans sédation :
    • Chung ≥ 9
    • + accord préalable de l’anesthésiste et de l’opérateur
    • + surveillance d’au moins 45 min (chirurgie du membre supérieur) ou 1 h (chirurgie du membre inférieur)

2.3 Prescription conditionnelle : le fameux « si besoin »

Toujours préciser la condition.

Paramétrage des conditions par défaut :

  • antalgique : si EVA > 3 = strictement supérieur à 3, donc au moins 4,
  • antiémétique : si nausée et/ou vomissement (et non « NVPO », abréviation du domaine de l’anesthésie potentiellement non comprise dans certains services)

2.4 Commentaires dans les prescriptions

Il faudrait pouvoir ajouter un commentaire pour n’importe quelle prescription, ce qui n’est parfois pas possible → on pourrait demander de corriger les items concernés :

  • sortie à domicile,
  • autres ?...

3 Par type d’intervention


Mes remarques sont en italiques

SD

3.1 Orthopédie / traumatologie

3.1.a PTH / PTG

Auteur : N Saumier

Interventions ciblées : PTH et PTG dans un contexte de protocole RAAC.

Propositions :

  • tramadol + paracétamol (Ixprim), 37,5 mg/ 325 mg, 2 cp, PO, MMS, durée = 5 jours ?
  • kétoprofène LP (Biprofénid), 100 mg, matin soir, durée = 3 jours
  • néfopam, 20 mg, PO, toutes les 8 h SB, durée = 3 jours ?
  • morphine LI (Actiskenan), 10 mg, PO, toutes les 4 h SB, durée = 5 jours ?, commentaire = « si EVA > 3 au repos ou > 6 à la mobilisation malgré les autres traitements antalgiques »
  • lansoprazole, 30 mg, PO, le soir, durée = 5 jours → l’indication d’un traitement IPP systématique se discute
  • ondansétron orodispersible, 8 mg, PO, toutes les 8 h SB, durée = 2 jours ?
  • rivaroxaban, 10 mg, PO, au coucher, indication = « PTH / PTG », durée = 14 jours ? → le moment de la première administration dépend de l’heure de fin d’intervention
  • alimentation dès retour au service
  • surveillance S2 / 4-6 h, sauf la surveillance de la douleur : / 4 h
  • surveillance des complications de l’ALR (rachianesthésie)
  • biologie : « NF, ionogramme, créatinine », le lendemain à 8 h
  • protocole de supplémentation en fer conditionnelle : Venofer, dose à préciser, IVL, 1 jour sur 2, début à J2, fréquence = 2 fois

3.2 Urologie

3.2.a RET, RETV

Auteur : F Romain

  • paracétamol, 1 g, PO, toutes les 8 h, durée = 3 jours ?
  • phloroglucinol, 80 mg, PO, 2 cp toutes les 8 h, durée = 3 jours ?
  • kétoprofène, 100 mg, PO, toutes les 12 h SB, durée = 3 jours ?, commentaire = si EVA > 3, (à supprimer si contre-indication)
  • reprise de l’alimentation dès retour au service
  • ringer lactate, 500 ml, IV, sur 24h, durée = 2 jours ?
  • surveillance S2

3.2.b Prostatectomie radicale sous cœlioscopie

Auteur : F Romain

Intervention : Faut-il être si précis ou juste mettre « prostatectomie », voire inclure « AVH » ?

  • Glucidion G 5 %, 1 l, IV, sur 24 h, durée = 2 jours ? (à modifier si patient diabétique par ex. → pourquoi ?)
  • paracétamol, 1 g, PO, toutes les 6 h, durée = 5 jours ?
  • kétoprofène, 100 mg, PO, toutes les 12 h, durée = 3 jours, (à supprimer ou à adapter si insuffisance rénale par ex.)
  • tramadol, 50 mg, PO, toutes les 6 h SB, durée = 3 jours ?, commentaire = si EVA > 3
  • ondansétron, 4 mg, IV, toutes les 8 h SB, durée = 1 jour, commentaire = si nausées ou vomisements
  • enoxaparine, 4000 UI, SC, à 20h, durée = 7 jours ?
  • surveillance S2
  • bilan biologique, NFS plaquettes ionogramme créatinine, à J1 à 7h
  • reprise de l’alimentation dès retour au service

3.2.c Protocole « léger » ambulatoire

Auteur : F Romain

Interventions ciblées : vasectomie, hydrocèle, phimosis... en ambulatoire

  • ringer lactate, 500ml, IV, sur 4h, une fois → pourquoi ? Juste comme garde-veine ? Y a-t-il besoin d’un tel volume ?
  • paracétamol, 1 g, PO, toutes les 8 h, durée = 1 jour
  • kétoprofène, 100 mg, PO, toutes les 12 h, durée = 1 jour, (à supprimer si contre-indication)
  • tramadol, 50 mg, PO, toutes les 8 h SB (je mettrais toutes les 6 h pour permettre plusieurs prises dans le contexte d’ambulatoire), durée = 1 jour, commentaire = si EVA > 3
  • ondansétron orodispersible (Sétofilm), 8 mg, PO, une fois SB, durée = 1 jour, commentaire = si nausées ou vomissements
  • reprise de l’alimentation dès retour au service
  • surveillance S1
  • si rachianesthésie :
    • surveillance rachi
    • premier lever accompagné à la levée complète du bloc moteur et du bloc sensitif
  • sortie après avis chirurgical et si score de Chung ≥ 9/10

3.3 Ophtalmologie

3.3.a Protocole léger

Auteur : N Saumier

Interventions ciblées : chirurgie du segment antérieur (cataracte, paupières...) en ambulatoire.

Propositions :

  • paracétamol, 500 mg, PO, MMS, durée = 1 jour
  • tramadol + paracétamol (Ixprim), 37,5 mg/ 325 mg, 1 cp, PO, MMS → je mettrais « si besoin », durée = 1 jour
  • alimentation dès retour au service
  • surveillance S1 ambu /2-4 h, durée = 1 jour
  • sortie selon Chung...

3.3.b Protocole « lourd »

Auteur : N Saumier

Interventions ciblées : chirurgie du segment postérieur (vitrectomie, membrane épirétinienne, trou maculaire...), du glaucome... en ambulatoire.

Propositions :

  • tramadol + paracétamol (Ixprim), 37,5 mg/ 325 mg, 2 cp, PO, MMS en systématique ?, durée = 1 jour
  • néfopam, 20 mg, PO, toutes les 8 h SB, durée = 1 jour
  • alimentation dès retour au service
  • surveillance S1 ambu / 2-4 h, durée = 1 jour
  • aptitude à la rue : préciser la date et l’heure

3.4 Ambulatoire

Auteur : M Égard

Explications (V1)
Liste des protocoles (V1)
Configuration des prescriptibles

Messages

  • Bonjour,
    Merci pour ces protocoles qi vont nous faciliter les prescriptions.
    Je serai favorable à l’change de l’IXPRIM par du tramadol en goutte. Cela permet de ne pas prescrire du paracétamol en double et de limiter les effets secondaires du Tramal en diminuant les doses.
    Pour les protocoles, il serait sans doute recommandé de prescrire un laxatif (Macrogol) Qu’en pensez vous ?

  • doliprane 1g toutes les 8h
    spasfon 2cp toutes les 8h
    profenid 100 mg toutes les 12 h si EVA > 3 ( à supprimer si contre indication )
    reprise alimentation dès retour eu service
    ringer lactate 500 ml sur 24h
    surveillance S2

  • Glucidion 1l sur 24 h ( à modifier si patient diabétique par ex )
    Doliprane 1g toutes les 6h
    Profenid 100mg toutes les 12 h ( à supprimer ou à adapter si insuffisance rénale par ex )
    Topalgic 50mg toutes les 6h si EVA sup à 3
    Zophren 4 mg IV toutes les 8h si nausées : vomisements
    Lovenox 0.4 ml en sc à 20h
    Surveillance S2
    Labo : NFS Pl Iono creat à J1à 7h
    reprise alimentation dès retour au service

  • ringer 500ml sur 4h , une fois
    doliprane 1g toutes les 8h, durée 1j
    profénid 100mg toutes les 12 h, durée 1j ( à supprimer si CI )
    toplagic 50mg si EVA sup à 3, 1 cp toutes les 8h
    Zophren 8 mg en orodispersible ( Sétofilm ) si nausées ou vomissements 1x

    reprise alimentation dès retour au service
    Surveillance S1
    Premier lever accompagné à la levée complète du bloc moteur et du bloc sensitif en cas de Rachi

    Sortie après avis chirurgical et score de Chung sup ou égal à 9/10

  • Evidemment d’accord pour l’initiative et pour les propositions de Mathieu et pour la reprise du projet de Samuel.

    En ce qui me concerne, paramétrez les items, peut – être d’abord dans un fichier EXCEL avec menus déroulants pour que tout le monde puisse tester ça à froid, puis pour la prescriptions dans M-EVA après (car assez chronophage).

    Concernant les propositions de Mathieu et les anciennes contributions sur le forum, juste une observation au sujet du tramadol : Cette molécule n’est plus à la mode, en raison de sa non-supériorité, voire infériorité en termes de sécurité et d’effets secondaires par rapport à la morphine.

    Je propose de le remplacer par de la morphine orale (ACTISKENAN) dans la mesure du possible, également en ambulatoire.

    Message mis également dans le forum de Samuel.

    Bon WE

    Erich Ahlschwede.

    De : DEGOUL Samuel
    Envoyé : jeudi 3 juin 2021 14:52
    À : _MAR-ALTKIRCH ; _MAR-EM ; _MAR-EM3
    Objet : RE:protocole prescription UCA

    Salut Mathieu,
    Oui bonne idée.
    Pour info, j’avais déjà commencé ça avant la crise COVID : https://ghrmsa-anesthesie.fr/spip.php?article72
    Je pense que nous devrions compléter cet article pour pouvoir interagir via le forum.

    Samuel Degoul
    Médecin anesthésiste-réanimateur et méthodologiste
    Pôle AMBRE (anesthésie) / Délégation de la Recherche Clinique
    Tél. : 47669

    De : EGARD Mathieu
    Envoyé : jeudi 3 juin 2021 09:45
    À : _MAR-ALTKIRCH ; _MAR-EM ; _MAR-EM3
    Objet : protocole prescription UCA
    Bonjour à tous

    Je me propose de créer des protocole de prescription pour les patients d’UCA sur le modèle de ce qui existe pour les colos et la main. Je vous joint deux documents qui détaillent un peu les choses. Ce n’est qu’une première version, n’hésitez pas à faire un maximum de remarques et de commentaires, tout est modifiable.
    Je propose de ne faire ce protocole que pour les patients d’UCA, en effet les prises en charge post op sont beaucoup plus homogènes et standardisables. Pourquoi pas dans un deuxième temps réfléchir pour les hospitalisation conventionnelle (peut-être par spécialité ?).

    Bonne journée

    Mathieu

  • Concernant les protocoles d’UCA :

    • prendre en compte les protocoles existants pour la chir main et les endoscopies digestives
    • pour l’item « surveillance », il faudra bien précisez qu’on veut la surveillance rapprochée par 2-4h dédiée à l’ambu
    • tous les prescriptibles seront nommés d’abord en DCI (volonté compréhensible de la pharmacie)
    • à mon avis, aucun intérêt du Spasfon (c’est ce qui semble ressortir de la littérature pharmaco ces dernières années)
    • tramadol : per os plutôt que IV. Après, gouttes ou cp, je ne sais pas trop. Je me demande toujours combien de temps ça prend à un IDE de compter 20 gouttes. D’un autre côté, il semble être mieux toléré par les patients fragiles / petits poids... (seulement d’après quelques retours que j’ai eus en consultation)
    • intérêt du lansoprazole ? À l’heure où il est prescrit (soir = 18 h), la plupart des patients sont déjà sortis. Il a plutôt sa place sur les prescriptions postopératoires chirurgicales, pour le domicile (et n’a d’ailleurs pas d’indication systématique, mais c’est une autre histoire)
    • reprise du traitement habituel : bonne idée ++. Mais quid si anticoagulants ? Peut-être faudrait-il que ce soit un item à part de l’alimentation, pour pouvoir préciser un commentaire

  • D’accord avec Samuel pour le Spasfon (pas d’intérêt), pour le Lansoprazole (trop tardif et pas systématique) et pour la reprise du traitement personnel, notamment les anticoagulants (champs à commentaires à créer).

    Pour les morphiniques, je réitère ma proposition de passage à l’ACTISKENAN (5 et 10 mg au choix) à la place du tramadol à la demande. Stock en UCA à créer. Apparemment, ça existe déjà en UCA à Altkirch mais pas à Mulhouse.

    Pour le zophren : Avons - nous assez de recul pour la forme orale par rapport à la forme parentérale en termes d’efficacité et de rapidité ? Il est vrai que le cas ne se présentera heureusement pas souvent, mais il me semblerait plus judicieux de garder également la voie iv, notamment pour les patients qui gardent leur VVP encore en postopératoire.

    Cet item (gestion de la VVP) devrait d’ailleurs également être précisé : bouchonnée ou perfusée, ablation quand ?

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