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Retours d’expérience local

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Rédaction : le vendredi 20 mars 2020, par DEGOUL Samuel

Licence : CC BY-SA 4.0  (voir le contenu)

Article destiné à partager rapidement quelques retours d’expérience pratiques, destinés aux services d’autres centres.

1 Une présentation assez stéréotypée...

... des patients présentant un syndrome de détresse respiratoire aigü sur infection COVID-19.

1.1 Clinique

  • Respiratoire
    • hypoxie sévère, par ex. SpO2 = 93 % / PaO2 = 50 mmHg sous masque haute concentration 15 l/min,
    • contrastant avec une sensation de dyspnée modérée (par le patient) et une clinique « rassurante », sans signe de détresse respiratoire aiguë à l’exception d’une polypnée à 30 / min

      Cette dissociation entre clinique et monitorage nous a tous surpris → ne pas attendre pour instaurer une ventilation invasive (dès oxygénothérapie à 5 - 6 l/min).
    • sous ventilation mécanique :
      • hypoxie comme un SDRA, mais compliance souvent peu effondrée (25-50 ml/cmH2O)
      • amélioration de l’hypoxie sous forte PEP (12-15 cmH2O), la compliance permettant de l’augmenter sans dépasser 28-30 cmH2O de pression de plateau,
  • Généralement pas d’autre défaillance d’organe initialement : rarement un choc (noradrénaline nécessaire pour compenser la vasoplégie due à la sédation)
  • Fièvre pouvant être importante > 39 °C.

1.2 Biologie

  • Hypoxie + hypocapnie,
  • Lymphopénie,
  • Rhabdomyolyse,
  • Parfois une atteinte rénale avec syndrome néphrotique : protéinurie importante (probablement à l’origine du caractère trouble des urines, souvent observé),
  • Syndrome inflammatoire (leucocytose, CRP augmentée) avec PCT peu augmentée,
  • Hématologie : tendance thrombotique ++, avec fibrinogène et D-dimères très augmentés (justifiant un renforcement de l’anticoagulation préventive, cf. protocole de prise en charge globale).

1.3  Microbiologie

  • PCR COVID :
    • le frottis nasopharyngé doit respecter une procédure, et ne doit pas être réalisée par IDE non formée → risque de faux négatif. En cas de résultat négatif chez un patient avec présentation très évocatrice, refaire le prélèvement + continuer de considérer le patient COVID +.
  • autres infections :
    • pour l’instant, très peu d’antigénurie Legionelle positive → la spiramycine n’est plus administrée en probabiliste chez les patients hospitalisés en service de médecine, mais continue à l’être pour les patients les plus graves en réanimation (jusqu’à rupture de stock ?).
    • PCR grippe systématique (jusqu’à rupture de stock ?), traitement par oséltamivir en attendant le résultat ; très peu de résultat positif

1.4 Imagerie

  • Radiographie thoracique : pneumopathie bilatérale, mais parfois unilatérale.
  • TDM thoracique : a priori bonne performance diagnostique (voir littérature).

2 Mise en place d’une « néo réanimation » au bloc opératoire

Au GHRMSA, nommée « U2R » (unité de renforcement des réanimations)


À compléter...

2.1 Évolution

  • Au début du plan blanc, transformation de la SSPI en réanimation « propre », destinée à décharger les réanimations des patients non COVID → finalement « difficile » à remplir, les admissions en réanimation pour motif non COVID se faisant bizarrement très rare depuis le début du plan blanc le 08/03/20.


La distinction entre COVID + et - n’est en fait pas si aisée. Toute admission en réanimation pour détresse respiratoire aiguë, même expliqué par une autre étiologie « évidente », était considérée COVID + jusqu’à preuve du contraire.

Et malgré cela, nous avons été surpris par 2 prélèvements faussement négatifs !

→ mettre en place toutes les précautions d’hygiène dès le départ, comme si l’on traitait des patients COVID

  • Dans un deuxième temps, transformation de 5 salles de bloc opératoire en chambre pour patients COVID : 2 patients avec 1-2 IDE par salle + 1-2 IDE circulant(s) à l’extérieur.

2.2 Personnel

Toute l’équipe médicale et paramédicale (IADE + IBODE + AS...) se montre très volontaire.

Exercice bouleversé par :

  • la pratique de la réanimation, plus ou moins oubliée selon les professionnels (voire aucune expérience pour beaucoup d’IBODE),
  • une organisation nouvelle et mouvante avec du personnel peu expérimenté.

Donc :

  • s’attendre à une moindre efficacité et une fatigabilité plus rapide
  • supervision par ceux (médecins et IDE) ayant le plus d’expérience en réanimation.

Prévoir :

  • l’utilisation de protocoles de soins simplifiés, pour tous les aspects de la prise en charge réanimatoire : nombre limité de médicaments, dilutions identiques... → c’est un des objectifs du partage des ressources via ce site, cf. la rubrique concernant les protocoles, en cours de construction,
  • une adaptation des plannings :
    • éviter le travail isolé d’un praticien / d’un IDE,
    • pour les gardes médicales, réduire la durée des postes (par ex. 12 h),
    • s’il semble y avoir du personnel en trop à un instant t, ce qui est normal dans un contexte de nouvelle organisation,
      • en détacher pour les autres services (par ex. soutien aux urgences pour transfert sanitaire, gestion du déchoquage...),
      • donner du repos !
  • un soutien de la part des encadrants, cadres et médecins +++ :
    • renforcement positif,
    • attitude de tolérance face aux erreurs, inévitables dans ce contexte (médecins y compris !),
    • réponse bienveillante aux sollicitations qu’on pourrait considérer comme exagérées (par ex. « la pression artérielle est élevée, que dois-je faire avec la noradrénaline ? »),
    • ne pas oublier que le personnel du bloc opératoire n’est généralement pas (ou plus) confronté au fins de vie et limitations des thérapeutiques → porter attention à l’équipe dans ces situations là, et les impliquer dans les décisions de limitation (comme ce qui se fait normalement en service de réanimation).


(Opinion personnelle de l’auteur de l’article) L’équipe médicale doit plus que jamais avoir une attitude de vrai leader bienveillant

  • même si ce n’est pas évident (n’a jamais été formée à cela),
  • même si elle est elle-même en situation d’inconfort.

2.3 Et les interventions chirurgicales urgentes « habituelles » dans tout ça ?

  • interventions programmées relativement urgentes, notamment cancérologie : interventions non différables maintenues au programme,
  • urgences vraies ou relatives : actuellement, forte diminution de l’incidence de ces interventions. Pourquoi ?

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