Service d'anesthésie - GHRMSA

FAQ de l'unité d'accès veineux

CAVAGNAC Max — 2024-09-14T10:26:38Z

Sommaire

Cet article est également disponible via l'URL pérenne https://ghrmsa-anesthesie.fr/UAV_FAQ

1 - Lexique

CCI	Chambre à cathéter implantable
DIVLD	Dispositifs intra-veineux de longue durée
PICC	Peripherally inserted central catheter
UAV	Unité d'accès veineux
VVC	Voie veineuse centrale

2 - Organisation de la pose des DIVLD

2.1 - Quels sont les DIVLD disponibles au GHRMSA et quelles sont leurs caractéristiques ?

(1) Comment savoir si le médicament nécessite une voie centrale : https://pharmacie.hug.ch/infomedic/...

2.2 - Comment choisir le cathéter adapté à mon patient ?

Cliquer sur l'image pour l'agrandir
(1) Comment savoir si le médicament nécessite une voie centrale : https://pharmacie.hug.ch/infomedic/...

2.3 - Quelle information donner à mon patient ?

Lorsque vous effectuez une demande de DIVLD, la première chose à faire est d'informer le patient sur la raison et le type de dispositif.

Merci également d'imprimer et de lui remettre la fiche d'information correspondante :

Fiche d'information Midline : actuellement protocole d'établissement (Intraqual) « Le PICC et le MIDLINE »
Fiche d'information PICC : actuellement protocole d'établissement (Intraqual) « Le PICC et le MIDLINE »
Fiche d'information CCI : actuellement protocole d'établissement (Intraqual) « Feuille d'information et consentement chambre implantable »

Fiches en cours de réécriture

2.4 - Faut-il être à jeun ?

Pour les Midline, PICC et VVC : jeûne non requis

Pour les CCI : jeûne non requis en dehors de situation exceptionnelle nécessitant une sédation profonde.

2.5 - Gestion des antiaggrégants plaquettaires

Protocole INTRAQUAL : gestion des antithrombotiques

	AINS	Clopidogrel (Plavix)	Ticagrelor (Brilique)	Prasugrel (Efient)
Midline / Piccline	Poursuite des antiagrégants
CCI VVC	Poursuite	Dernière prise J-5	Dernière prise J-5	Dernière prise J-7
		Relais par aspirine 75mg/j si monothérapie

Attention, en cas d'angioplastie avec stent récent (< 6 mois), nécessité de discussion avec l'équipe de cardiologie avant d'arrêter un antiagrégant. En cas d'impossibilité d'arrêt, possibilité d'un PICC en remplacement ou en attente.

Reprise des antiaggrégants arrêtés à J2 en l'absence de complication.

Sources :

Annetta MG, Bertoglio S, Biffi R, Brescia F, Giarretta I, Greca AL, et al. Management of antithrombotic treatment and bleeding disorders in patients requiring venous access devices : A systematic review and a GAVeCeLT consensus statement. J Vasc Access. juill 2022 ;23(4):660‑71.
RFE SFAR 2018 sur la gestion des agents antiplaquettaires : https://sfar.org/gestion-agents-ant...
RFE ESC 2022, section 5.3 sur la gestion des antiplaquettaires : https://www.escardio.org/Guidelines...

2.6 - Gestion des anticoagulants

Protocole INTRAQUAL : gestion des antithrombotiques

	HBPM / HNF (préventif)	HBPM / HNF (curatif)	AVK : Fluindione (Previscan), Warfarine (Coumadine), Acenocouramol (Sintrom)	Apixaban (Eliquis) Rivaroxaban (Xarelto) Dabigatran (Pradaxa)	Fondaparinux
Midline / Piccline	Pas d'arrêt des anticoagulants
VVC non tunnelisées (non urgentes)	Pas d'arrêt	SC : DP H-24 IVSE (HNF) : arrêt H-6	Pas d'arrêt, vérifier que INR < 3	DP à J-1 le matin	Préventif : DP J-3 Curatif : DP J-4
CCI VVC tunnelisées	Pas d'arrêt	SC : DP H-24 IVSE (HNF) : arrêt H-6	DP à J-6 (Warfarine), J-5 (Fluindione) ou J-4 (Acenocouramol) Objectif INR < 1,5 Relais si nécessaire (cf. infra)	DP à J-3 DP à J-5 si insuffisance rénale (Dabigatran : DFG < 50 Apixaban/Rivaroxaban : DFG <30)	Préventif : DP J-3 Curatif : DP J-4

DP = Dernière prise

Sources :

Protocole d'établissement (Intraqual) : « Gestion préoperatoire des anticoagulants avant pose de DIVLD »

2.6.1 - Dans quel cas faut-il faire un relais par HBPM ?

Le relais par HBPM ne s'effectue que chez les patients traités par AVK à haut risque thrombotique :

valve cardiaque mécanique,
OU MTEV il y a moins de 3 mois (TVP ou EP),
OU fibrillation atriale emboligène (antécédent d'AVC ou d'embolie systémique).

2.6.2 - Comment prescrire le relais ?

En cas de relais des AVK, le protocole d'administration de l'héparine est le suivant :

J-6 (Warfarine), J-5 (Fluindione) ou J-4 (Acenocouramol) : dernière prise d'AVK,
– Pas de prise les jours suivants
J-3 : Débuter HBPM le soir (ex : Enoxaparine 100 UI/kg SC), ou HNF si DFG < 30 (Calciparine 333 UI/kg SC)
J-2 : HBPM ou HNF à doses curatives (exemple : Enoxaparine 100 UI/kg x2/j, ou Calciparine 250 UI/kg x2/j),
J-1 :
- dernière prise d'HBPM ou HNF le matin si dernière injection > 24h avant geste (sinon pas d'injection)
- contrôle INR : si > 1,5, prise de 5 mg de vitamine K per os et contrôle de l'INR le lendemain matin,
J0 : contrôle INR si INR de la veille > 1,5.

2.7 - Bilan d'hémostase

2.7.1 - À qui faire un bilan d'hémostase ?

Midline et PICC : jamais de bilan d'hémostase.

Un bilan d'hémostase doit s'effectuer chez les patients suivants avant une pose de CCI ou de VVC :

dénutrition,
hémopathie,
hépatopathie,
chimiothérapie récente,
troubles de la coagulation acquis (traitement anticoagulant) ou innés (hémophilie, maladie de Willebrand...),
chez tout patient dont l'interrogatoire d'HEMSTOP retrouve plus de 2 réponses positives :

Questionnaire HEMSTOP
	Non	Oui	Situation jamais rencontrée
Avez-vous déjà consulté un médecin ou reçu un traitement suite à un saignement prolongé ou inhabituel (comme un saignement de nez ou une petite coupure) ?
Avez-vous tendance à faire des bleus de plus de 2cm ou des hématomes importants, sans choc ou traumatisme, ou bien après un choc ou un traumatisme sans importance ?
Avez-vous reconsulté votre dentiste pour saignement après une extraction dentaire ?
Avez-vous saigné de manière anormale après une intervention chirurgicale ? (exemple : opération des végétations, des amygdales ou circoncision)
Y a-t-il des membres de votre famille proche suivis pour une maladie de la coagulation qui est responsable de saignements importants ? (exemple : hémophilie, maladie de Willebrand)
Pour les femmes :
Avez-vous consulté un médecin ou reçu un traitement pour des règles trop abondantes ? (contraception orale, fer, exacyl...)
Avez-vous saigné de façon anormale après un accouchement ?

2.7.2 - Quel bilan d'hémostase effectuer ?

Numération,
TP, TCA,
Fibrinogène.

2.7.3 - Quels sont les seuils à respecter ?

Pour une pose de CCI ou de VVC, les seuils à respecter sont les suivants :

plaquettes > 50 G/L,
TP > 50 %,
rTCA < 1,2.

En cas de besoin, une administration de produits sanguins labiles pourra être réalisée si la pose est nécessaire. Une alternative est la pose d'une voie veineuse de type PICC ou MIDLINE dans l'attente du bilan étiologique de la perturbation de l'hémostase et/ou de la correction de celui-ci.

2.8 - Quels sont les traitements à arrêter avant une pose de DIVLD ?

En dehors des traitements antithrombotiques, la pose d'un DIVLD ne nécessite l'arrêt d'aucun médicament.

Il existe uniquement une précaution à prendre chez les patients diabétiques : pour les poses de CCI lorsque le patient est à jeun le matin, il ne doit pas s'injecter son insuline rapide du matin (la glycémie sera prise en charge selon le protocole habituel en UCA).

2.9 - Prémédication anxiolytique

Elle n'est pas systématique mais peut-être proposée en fonction de l'anxiété présentée par le patient et son souhait. Ne pas hésiter à le notifier sur la demande de pose en cas de grande anxiété ou de claustrophobie.

2.10 - Une antibioprophylaxie est-elle recommandée ?

Aucune pose de DIVLD ne nécessite d'antibioprophylaxie.

NB : En cas de repose pour infection de cathéter, la nouvelle pose doit s'effectuer sous ou après antibiothérapie efficace.

2.11 - Quel site de pose de CCI ?

Pour une question de facilité technique du geste, l'abord se fait en général via la veine jugulaire interne, mais il peut aussi être réalisé dans la veine sous-clavière (notamment en cas de pathologie cervicale).
L'abord fémoral est possible mais doit rester rare car pourvoyeur de plus nombreuses complications infectieuses et thrombotiques, ainsi que d'un important inconfort pour les patients.

Concernant le côté : on privilégie le côté droit car la survenue de thrombose est plus rare.

La pose peut s'effectuer à gauche en cas :

d'infection récente d'un CCI à droite,
d'une obstruction thrombotique (ou autre anomalie vasculaire) à droite,
de radiothérapie thoracique ancienne ou prévue à droite,
de tumeur de la paroi thoracique à droite (néoplasie mammaire notamment).

2.12 - Que faire en cas de neutropénie ?

Une neutropénie inférieure à 500 PNN/mm³ contre-indique formellement la pose d'une chambre implantable.
Une numération récente devra donc être disponible en cas de chimiothérapie récente ou de pathologie hématologique.
La pose d'un PICC ou d'un MIDLINE reste envisageable selon le rapport bénéfice-risque.

2.13 - Que faire si le patient présente un antécédent de thrombose veineuse du territoire cave supérieur ?

Un antécédent de thrombose veineuse du territoire cave supérieur ne contre-indique pas la pose d'une voie centrale (CCI, PICC ou VVC), mais peut compliquer sa réalisation technique.
Le traitement anticoagulant curatif devra être poursuivi au moins 3 mois dans le cas d'une pathologie non cancéreuse, et au moins 6 mois (voire plus) dans le cas d'une pathologie cancéreuse (arrêt possible si rémission ou stabilité clinique).
Un traitement anticoagulant préventif est à discuter chez les patients porteurs d'une CCI et présentant un antécédent de MTEV ou de thrombophilie innée ou acquise.

2.14 - Faut-il réaliser une imagerie thoracique avant la pose d'un DIVLD

La réalisation d'une imagerie thoracique est recommandée dans le cas d'une néoplasie intra-thoracique ou cervicale, et est indispensable en cas de syndrome cave supérieur clinique (angioscanner thoracique).

L'idéal est un scanner cervico-thoracique, mais une radiographie thoracique peut être suffisante.
Il faut s'assurer que l'imagerie diagnostique de la néoplasie est accessible aux médecins responsables de l'UAV lorsque le patient est adressé pour une pose de DIVLD.

2.15 - Comment demander un RDV de pose ?

2.15.1 - Pour les patients hospitalisés

La demande de pose de MIDLINE et de PICC en urgence s'effectue via le module de prescription de M-EVA. Il est important d'indiquer un maximum de données cliniques dans la demande afin que la pose soit correctement priorisée, et que le bon cathéter puisse être posé. Merci donc d'indiquer notamment le diagnostic, le traitement intraveineux qui sera perfusé, et la durée précise de traitement prévue.
En cas d'urgence (< 24h), après réalisation de la demande, un appel doit être passé au MAR de garde (48180) afin de le prévenir de la présence de cette demande et lui expliquer le contexte clinique nécessitant le cathéter.

Concernant les CCI, celles-ci sont posées uniquement en programmé (cf. ci-dessous). En cas de nécessité d'une pose rapide, merci de l'indiquer explicitement dans la demande en expliquant les raisons de cette nécessité.

2.15.2 - En ambulatoire programmé

Toute demande de pose de DIVLD programmée doit s'effectuer via le logiciel CROSSWAY, soit via le module DPI RDV, soit via le module DPI Unités de Soins, soit via le module M-EVA, en suivant la marche à suivre suivante :

Procédure : demande de DIVLD

2.15.2.1 - Création du formulaire de demande

Après avoir sélectionné votre patient, vous pouvez effectuer la demande via la création d'un formulaire :

Cliquez sur l'onglet "FORMULAIRE" (dans M-EVA, vous devez cliquer d'abord sur l'onglet "COURRIERS")
Cliquez sur le bouton "Ajouter" en bas de l'écran
Choisissez le formulaire "Demande de DIVLD (UAV) et double-cliquez ou cliquez sur "Créer"
Remplissez de manière la plus complète possible le formulaire de demande et validez en cliquant sur "OK"

Le formulaire est alors ajouté à la Synthèse du patient dans le DPI, et une notification de demande sera automatiquement envoyée à l'UAV.

Toute demande ayant des informations importantes manquantes ne pourra pas être acceptée

2.15.2.2 - Modification du formulaire

La modification du formulaire de demande dans un deuxième temps est possible et permet notamment d'indiquer la date de chimiothérapie prévue dans le cas où celle-ci n'était pas connue, ou encore de corriger un oubli (traitement anticoagulant, fonction rénale, …).

La modification s'effectue là aussi dans la fonction « FORMULAIRE » du DPI (même accès que pour la création). Il faut alors cliquer sur la ligne correspondant à la demande à modifier, puis cliquer sur le bouton "MODIFIER" en bas de l'écran.

Une notification de modification sera automatiquement envoyée à l'UAV.

2.15.2.3 - Programmation du RDV

Par la suite, après validation de la demande et décision d'une date de pose, l'information est transmise à l'équipe médicale ayant effectuée la demande qui aura la charge de l'en informer (ceci afin d'éviter de court-circuiter les consultations d'annonces pouvant ne pas encore avoir eu lieu pour certaines pathologies).

Pour les CCI, une consultation pré-interventionnelle auprès d'un médecin anesthésiste-réanimateur est également programmée afin de recueillir les données cliniques et paracliniques nécessaires, donner les consignes de préparation, et surtout informer le patient sur la pose et recueillir son consentement.
Là aussi, l'équipe ayant effectué la demande doit informer le patient de la date du RDV, de son objectif, et de la nécessité d'amener avec lui son dossier médical (ordonnances, bilans biologiques, carte de groupe sanguin), ainsi que lui remettre le questionnaire médical à compléter avant la consultation :

Questionnaire patient CCI

Pour les autres DIVLD (PICC et Midline notamment), l'information est réalisée le jour de la pose du dispositif par le praticien en charge de la pose.

2.16 - RDV de dépose

Les MIDLINE et PICC ne nécessitent pas de RDV de dépose. L'ablation est réalisée par une IDE non spécialisée sans précautions particulière par rapport à une ablation de cathéter veineux périphérique. Un envoi en bactériologie est possible en cas de suspicion d'infection de cathéter mais non systématique.

2.16.1 - Ablations de CCI en urgence :

En cas d'infection de CCI avec critères d'ablation (signes locaux d'infection, infection à S. aureus ou à Candida, thrombose septique associée), merci de contacter l'IDE de la polyclinique de chirurgie sur le DECT 47036 pour organisation de l'ablation par les équipes de chirurgie.

2.16.1.1 - Ablations de CCI programmées

Toute demande d'ablation de CCI programmée doit s'effectuer via la même méthode que pour la pose via le logiciel CROSSWAY, soit via le module DPI RDV, soit via le module DPI Unités de Soins, soit via le module M-EVA, en suivant la marche à suivre suivante :

Procédure demande d'ablation programmée de CCI

2.16.1.1.1 - Création du formulaire de demande

Après avoir sélectionné votre patient, vous pouvez effectuer la demande via la création d'un formulaire :

Cliquez sur l'onglet "FORMULAIRE" (dans M-EVA, vous devez cliquer d'abord sur l'onglet "COURRIERS")
Cliquez sur le bouton "Ajouter" en bas de l'écran
Choisissez le formulaire "Demande d'ablation de CCI programmée" et double-cliquez ou cliquez sur "Créer"
Remplissez de manière la plus complète possible le formulaire de demande et validez en cliquant sur "OK"

Le formulaire est alors ajouté à la Synthèse du patient dans le DPI, et une notification de demande sera automatiquement envoyée à l'UAV.

Toute demande ayant des informations importantes manquantes ne pourra pas être acceptée

2.16.1.1.2 - Programmation du RDV

Par la suite, après validation de la demande et décision d'une date d'ablation, l'information est transmise à l'équipe médicale ayant effectuée la demande qui aura la charge de l'en informer.

Il est également de la responsabilité du praticien ayant effectué la demande d'ablation de réaliser la prescription d'arrêt (+/- relais) des traitements anticoagulants et antiaggrégants du patient.
Les informations concernant les arrêts et relais sont normalement affichées en note lors du remplissage du formulaire de demande, et sont également disponible sur INTRAQUAL dans le protocole « Gestion préopératoire des traitements antithrombotiques avant pose de DIVLD » (les recommandations pour la dépose étant les mêmes que pour la pose).

3 - Utilisation des DIVLD

3.1 - Quelle traçabilité après la pose d'un DIVLD ?

Les documents de traçabilité suivants sont renseignés par le praticien effectuant la pose de DIVLD :

carte d'identification du matériel remise au patient,
livret d'information et de suivi du dispositif, à remettre au patient,
compte-rendu opératoire, disponible dans la Synthèse du DPI,
traçabilité du geste, notamment checklists, dans le logiciel de suivi du bloc opératoire (OPROOM),
traçabilité papier du matériel implanté : identité patient, étiquette matériel (numéro de lot), identité du poseur, date de pose.

3.2 - Peut-on injecter un produit de contraste sur un DIVLD (scanner, IRM) ?

Les vitesses d'injections et pressions autorisées sont normalement notifiées sur la carte de matériel remise au patient. Si cette carte n'est pas disponible, il faut dans un premier temps savoir quel matériel a été implanté (Midline ou PICC ? Quel modèle ?), soit directement d'après les informations visibles sur le dispositif, soit à l'aide du compte-rendu de pose.

Les injections à haute pressions peuvent s'effectuer sans problème sur les dispositifs suivants :

PowerPICC (BD) (débit jusqu'à 5 mL/sec),
Midlines PowerMidline ou PowerGlide (BD).

Il faut cependant éviter l'injection sur les dispositifs suivants :

CCI,
Midlines d'autres marques, notamment Arrow.

Dispositif	Débit	Pression maximale
PowerPICC 4F	5 mL/s	2068 kPa (300 PSI)
PowerMidline 4F	7 mL/s	2241 kPa (325 PSI)
PowerMidline 3F	3 mL/s	2241 kPa (325 PSI)
Midline Provena 3F	6 mL/s	2241 kPa (325 PSI)
PowerGlide 18G	7 mL/s	2241 kPa (325 PSI)
PowerGlide 20G	5 mL/s	2241 kPa (325 PSI)

3.3 - Quels sont les soins à apporter et les précautions à prendre lors de l'utilisation d'un DIVLD ?

Protocoles d'établissement (Intraqual) disponibles actuellement :

« Entretien et surveillance du midline »
« Entretien et surveillance du PICC line »
« Mode opératoire PICC »
« Pose d'une aiguille de Huber »
« Fiche de lecture rapide d'une pose d'aiguille de Huber »
« Prise de sang sur chambre implantable »
« Réfection du pansement de la chambre implantable »

Mises à jour en attente de rédaction :

Rinçage pulsé
Manipulation des voies et robinets
Pansement : 1er pansement, méthode et fréquence

3.4 - Mon patient sort de l'hôpital avec son DIVLD : Quelles consignes lui donner ? Quelles prescriptions lui faire ?

3.4.1 - Chambres implantables

Les consignes post-opératoires sont données et remises par l'opérateur chargé de la pose au bloc opératoire. Une fois le délai de cicatrisation passé (environ 15 jours), il n'y a pas de consigne particulière à respecter en dehors du fait d'éviter les sports de combat/contact.

3.4.2 - PICC et Midline

Lors de la sortie à domicile d'un patient, il faut impérativement prévoir et prescrire l'entretien du cathéter par une IDE à domicile ainsi que le matériel nécessaire pour cela. Il faudra donc remettre au patient :

Une ordonnance de soins infirmiers pour 30 j (renouvelable 2 fois pour les PICC) avec :
- une réfection du pansement et du système de fixation tous les 7 jours, et immédiatement si pansement souillé, détaché ou mouillé,
- un rinçage pulsé avec 20 mL de NaCl 0,9% injectable tous les 7 jours au minimum, ainsi qu'avant et après l'administration de tout médicament sur le cathéter,
- traçabilité des soins effectués dans le livret patient du dispositif,
- éventuelle ablation du Midline si prévue.
Une ordonnance de pharmacie pour 30 j (renouvelable 2 fois pour les PICC) avec :
- Bétadine alcoolique ou biseptine, 1 flacon par 30 j,
- Antiseptique moussant (type Bétadine ou Hibiscrub), 1 flacon / 30 j,
- NaCl 0,9%, 1 poche de 50 mL par semaine.
Une prescription auprès d'un prestataire matériel pour le matériel nécessaire à l'entretien d'une voie veineuse centrale de type PICC, pendant 90 jours. Nous vous proposons notre prestataire habituel, ELIVIE, sans aucune obligation.

Afin de vous simplifier cette démarche, nous vous donnons ci-joint des ordonnances pré-remplies.

Ordonnances pour PICC et Midline

4 - Gestion des complications

4.1 - Quelles sont les principales complications après une pose d'un DIVLD :

	Complications immédiates	Complications retardées
Midline	- Saignement excessif au site d'insertion, hématome – Ponction artérielle – Lésion nerveuse lors de la ponction – Échec de ponction veineuse – Réaction allergique au dispositif, à l'anesthésique local et/ou au pansement	- Thrombophlébite (caillot veineux) pouvant entraîner une obstruction partielle ou complète de la veine et nécessiter un traitement anticoagulant – Formation d'une gaine de fibrine ( – Infection du cathéter (rougeur, écoulement purulent) pouvant se généraliser (bactériémie) – Fuite ou extravasation de fluides ou de médicaments dans les tissus environnants – Sténose veineuse (rétrécissement de la veine) due à une irritation chronique – Atteinte nerveuse pouvant être transitoire, très rarement définitive – Obstruction du cathéter – Rupture ou fissuration du cathéter
PICC	- Saignement excessif au site d'insertion, hématome – Ponction artérielle – Lésion nerveuse lors de la ponction – Arythmie cardiaque, notamment extrasystole, lors de la montée du cathéter – Échec de ponction veineuse ou de positionnement – Embolie gazeuse – Réaction allergique au dispositif, à l'anesthésique local et/ou au pansement	- Thrombophlébite (caillot veineux) pouvant entraîner une obstruction partielle ou complète de la veine et nécessiter un traitement anticoagulant – Formation d'une gaine de fibrine (bénin) – Infection du cathéter (rougeur, écoulement purulent) pouvant se généraliser (bactériémie) – Fuite ou extravasation de fluides ou de médicaments dans les tissus environnants. - Sténose veineuse (rétrécissement de la veine) due à une irritation chronique – Atteinte nerveuse pouvant être transitoire, très rarement définitive – Embolie gazeuse – Obstruction du cathéter – Déplacement de l'extrémité du cathéter – Rupture ou fissuration du cathéter
CCI	- Hématome de la loge ou du point de – Ponction artérielle – Pneumothorax – Embolie gazeuse – Difficulté ou échec de ponction veineuse – Difficulté ou échec de positionnement du cathéter – Réaction allergique au dispositif, à l'anesthésique local et/ou au pansement	- Thrombophlébite (caillot veineux) pouvant entraîner une obstruction partielle ou complète de la veine et nécessiter un traitement anticoagulant – Formation d'une gaine de fibrine (bénin) – Infection de la chambre implantable (rougeur, écoulement purulent) pouvant se généraliser (bactériémie) – Fuite ou extravasation de fluides ou de médicaments dans les tissus environnants – Sténose veineuse (rétrécissement de la veine) due à une irritation chronique – Atteinte nerveuse pouvant être transitoire, très rarement définitive – Embolie gazeuse – Obstruction du cathéter – Rupture ou fissuration du cathéter – Déplacement de l'extrémité du cathéter – Désunion entre le boîtier et le cathéter

4.2 - Gestion d'une dysfonction de cathéter

Protocole en cours de rédaction

Protocoles d'établissement (Intraqual) disponibles :

« Conduite à tenir en cas d'obstruction du PICC »,
« Conduites à tenir en cas de complications sur chambre implantable ».

4.3 - Gestion d'une infection de cathéter

Protocole en cours de rédaction

4.4 - Critères d'ablation d'une chambre implantable en urgence

Protocole en cours de rédaction

Organisation de la pose des Midlines

AHLSCHWEDE Erich, BAUEMLER Paul, DEGOUL Samuel, FAWER Céline — 2022-05-30T12:15:04Z

Abréviations

DIVLD : dispositif intraveineux de longue durée
DPI : dossier patient informatisé
IADE : infirmier anesthésiste diplômé d'État
MAR : médecin anesthésiste-réanimateur
SSPI : salle de soins postinterventionnelle (bloc opératoire)
UAV : unité d'accès vasculaire
UCA : unité de chirurgie ambulatoire

5 - Contexte

Le Midline un cathéter de longueur moyenne (10 cm) généralement inséré dans une veine profonde du bras.
Contrairement au PICCline, sa pose ne nécessite qu'un échoguidage (pas de scopie).
Avec une durée d'utilisation maximale de 4 semaines, c'est certes un DIVLD mais reste une voie veineuse périphérique.

6 - Demande de pose

6.1 - Déterminer l'indication

Ses indications sont limitées à :

l'administration de produits compatibles avec un abord veineux périphérique,
pour une durée n'excédant pas 4 semaines.

Voici l'algorithme de choix (cliquer sur l'image pour afficher en grand) :

Algorithme d'aide décisionnelle du choix de DIVLD

Ne sont donc pas des indications de Midline :

une antibiothérapie prolongée de plus de 3-4 semaines (par ex. infections ostéoarticulaires),
une nutrition parentérale hyperosmolaire (par ex. Kabiven®).

Pour les internes : la prescription doit être réalisée avec l'accord d'un médecin senior.

6.2 - Préparer le patient

Autant que possible, information préopératoire du patient (ou son représentant) par le médecin demandeur de la pose du DIVLD. Il est possible de s'aider de ce document.

Fiche d'information patient - Midline & PICCline

S'enquérir d'éventuels éléments pouvant influencer la pose :
- anomalie vasculaire : séquelle de cathétérisme veineux antérieur, fistule artério-veineuse, thrombose,
- particularités concernant le site d'implantation : infection cutanée,
- gestion du patient : troubles relationnels, agitation, précaution d'hygiène.

Les troubles de l'hémostase ou la présence de traitements anticoagulants sont à mentionner mais ne constituent pas une contre-indication.

6.3 - Faire la demande

6.3.1 - Prescription dans le DPI

Elle se fait comme toutes les autres prescriptions dans le DPI, via M-EVA :

prescription « Pose de Midline »
renseigner les items demandés :
- indication(s) ± précisions du produit en texte libre,
- durée de traitement
- degré d'urgence,
- ± antécédents vasculaires, influençant le choix du site d'implantation,
- ± autre information du type allergie, troubles de l'hémostase,
- lieu de pose souhaité ± justification,
- retour à domicile prévu,
- patient informé et compliant

Précisions :

en cas d'urgence à la journée, prévenir aussi le MAR de garde au bloc opératoire (03 89 64 81 80) en plus de cette prescription dans M-EVA.
indication d'une pose en chambre seulement si contre-indication au transport (état clinique très instable) ou à l'admission en SSPI (précaution d'hygiène) → risque d'augmentation du délai de pose.

6.3.2 - Particularité : patient en ambulatoire

La prescription dans le DPI n'étant pas possible pour les patients non hospitalisés, il est nécessaire d'adresser manuellement une demande au secrétariat de l'UAV :

courriel : uav@ghrmsa.fr
joindre ce fichier complété :

Formulaire de demande de pose de DIVLD

Une demande avec un formulaire mal complété, notamment identité erronée ou informations fausses (par copier-coller d'un fichier d'une demande ultérieure pour un autre patient) sera tout simplement ignorée.

Ces demandes hors prescription dans M-EVA seront également refusées si elles concernent un patient hospitalisé.

7 - Gestion des demandes

7.1 - Planning

Une prescription de Midline déclenche une demande de planification dans le planning « UAV » géré par le secrétariat de l'UAV (en UCA).
C'est donc ce secrétariat qui gère la planification en fixant les rendez-vous, selon le degré d'urgence et l'heure de la demande :

au prochain créneau de pose par un IADE,
au jour même ou au lendemain.

Le degré d'urgence est appréhendé par :

la valeur de l'item « Degré d'urgence » de la demande : si « < 24 h », alors rendez-vous le jour même ou le lendemain
le motif. Par exemple :
- une antibiothérapie pour une infection aiguë dans un contexte de perfusion impossible est plus urgente qu'une antibiothérapie pour une infection subaiguë avec perfusion prévue à domicile,
- une hydratation dans un contexte d'insuffisance rénale aiguë est plus urgente qu'une alimentation parentérale,
- ...

En aucun cas le secrétariat n'est responsable de la détermination du niveau d'urgence basé sur le motif de la demande, qui incombe à une régulation médicale (selon disponibilité des MAR au bloc...).

Seul un degré d'urgence explicitement mentionné à « < 24h » impose un rendez-vous fixé au plus vite. De plus, ce cas de figure suppose également un appel direct du demandeur au MAR de garde.

7.2 - Gestion au bloc opératoire

Le planning « UAV » doit être surveillé pluriquotidiennement par le secrétariat du bloc opératoire EM, qui transmet les demandes urgentes au régulateur.
Ce dernier en avertit autant que possible un MAR disponible pour cette activité.

7.3 - Créneaux de pose

Le régulateur du bloc opératoire transmet chaque semaine au secrétariat de l'UAV le planning des créneaux de pose par un IADE.

8 - Pose

8.1 - Intervenants

MAR,
quelques IADE formés (05/2022 : nombre = 2), intervenant lors de créneaux dédiés.

05/2022 : La disponibilité du personnel formé est actuellement une limitation dans l'organisation de cette activité

8.2 - Lieu

Sauf indication de pose en chambre, elle s'effectue généralement en SSPI du bloc opératoire EM, voire EM3 pour les patients de ce bâtiment.

8.3 - Agenda

Pour traiter la majorité des demandes non urgentes, un créneau hebdomadaire de pose par un IADE est prévu dans l'organisation du bloc opératoire EM.

Pour les autres demandes, notamment les urgences ± hors heures ouvrables, les possibilités de pose sont conditionnées par la présence et la disponibilité de MAR maîtrisant la technique.

8.4 - Traçabilité

Le personnel poseur doit s'assurer de la traçabilité de l'intervention, à deux niveaux :

compte-rendu opératoire,
codage.

8.4.1 - Compte-rendu opératoire

Il doit être effectué via la rubrique « Courriers » du DPI. Il convient d'utiliser le modèle « CROP POSE MIDLINE » disponible parmi les « C Rendus ».

Une fois créé, il apparaîtra dans la « Synthèse ».

8.4.2 - Codage

Il s'effectue dans le logiciel CORA.

Informations nécessaires :

Lieu : « 0547 - ABORDS VEINEUX E2-1M »
Salle, selon le lieu de pose : généralement « BLOC OP EM REVEIL » ou « EN CHAMBRE »
Type : « Programmée » ou « Urgences »
± score ASA et classe contamination
Intervent. : saisir « veineux » et sélectionner « 128 - Accès vasculaire veineux »
onglet « Chronologie » : « Début Anesthésie » et « Fin Anesthésie » suffisent
onglet « Informations ARE » : cocher « Activité 4 non réalisée »
Opérateur 1 : matricule de l'agent poseur
Actes :
- EPFL002 : Pose d'un cathéter veineux central, par voie transcutanée
- YYYY028 : Guidage échographique

05/2022 : Il n'existe toujours pas à ce jour de code d'acte adapté aux Midline. On code donc un cathéter veineux central.

9 - Justifications

Le fonctionnement des poses de Midline jusqu'alors (en 05/2022) pose de sérieux problèmes organisationnels :

gestion chaotiques de demandes arrivant au fil de l'eau à des contacts différents : mail au secrétariat UAV, mail au régulateur, appel du MAR de garde, appel direct d'un MAR connu pour accepter...,
demandes souvent incomplètes voire erreur d'indication, avec, souvent, confusion entre Midline et PICCline.

Début de réorganisation depuis mi-2021 (cf. cet article), avec :

créneau de pose IADE dédié,
projet d'améliorer :
- la traçabilité de la pose (voir aussi cet article),
- la gestion des demandes.

→ c'est l'objet de la présente procédure.

10 - Sources

Algorithme d'aide décisionnelle du choix du DIVLD : carte heuristique, format du logiciel libre Freeplane version 1.7.10 (remplace ce document)

Algorithme d'aide décisionnelle du choix de DIVLD - Fichier source