Service d'anesthésie - GHRMSA

Journée « chirurgie robot » à l'institut Gustave Roussy

ROMAIN Florence — 2024-11-08T16:11:16Z

Sommaire

Points importants :

Consultation préanesthésique : rechercher une contre-indication ophtalmologique à un Trendelenburg > 16° = glaucome avec hypertension intraoculaire ou déficit du champ visuel, chirurgie rétinienne < 3 mois
Position : protection oculaire, précaution pour l'extubation si œdème facial
Curarisation profonde
Il faut appliquer un protocole de dédocking en urgence : en cas de problème, parler haut et fort !

1 - Quelques généralités

La France est au 3^e rang mondial pour la chirurgie robotique : 55 robots rien que pour l'Ile de France
Attractivité pour les jeunes chirurgiens
Attractivité pour les patients (nombreux forum...)
Nette diminution du taux de conversion en laparotomie pour les cœlioscopies robot-assistées par rapport aux cœlioscopies classiques surtout chez l'obèse, pour la chirurgie pelvienne et la chirurgie thoracique. Donc réel bénéfice pour ces patients.
À l'IGR, chirurgie robotique depuis 10 ans, début chaotique mais sont très bien rôdés maintenant, tout est protocolé.
- Ils font des colectomies et des hystérectomies en UCA.
- Patients en USC si chirurgie gynéco > 6h, pour chirurgie rectale si IMC > 30 ou âge > 80 ans ou chirurgie > 6h.
- Chirurgie œsophagienne type Lewi Santy avec robot pour les 2 temps (donc 2 installations comme pour une chirurgie classique) : pas de décès, taux de complication < 10 % et 3 j d'USC...

2 - Problèmes rencontrés par le chirurgien

Courbe d'apprentissage variable selon les actes et les chirurgiens
Il n'y a pas de retour de force à la console contrairement à la chirurgie classique où le chirurgien sait s'il a bien serré ses nœuds, si le patient est bien relaché...
Chirurgien déconnecté de ce qui se passe en salle lorsqu'il est concentré dans la console
Bruit du fait des micro et hauts parleurs
Donc en cas de problème, il faut parler haut et fort !

3 - Installation

3.1 - Trendelenburg

Recommandation HAS = entre 10 et 40°. En pratique, 20 à 25° suffisent en général
Contre-indications au Trendelenburg extrême :
- Glaucome :
  - La pression intra oculaire augmente du fait de la position et de l'insufflation : pas de retentissement si pas de pathologie oculaire, mais risque en cas de glaucome.
  - Il faut savoir si la pression oculaire est élevée et s'il existe un déficit du champ visuel : ce sont deux contre-indications à un Trendelenburg > 16°.
  - La curarisation profonde peut aider à diminuer la pression.
  - Il faut absolument que le patient ait ses collyres habituels jusqu'au matin de l'intervention.
- En cas de chirurgie de la rétine récente (< 3 mois) idem : limiter l'angle à 16°.
Complication : les positions extrêmes exposent au risque de Névrite Optique Ischémique Aiguë (NOIA) avec cécité pouvant être définitive.

Donc vigilance en consultation +++

3.2 - Curarisation

Profonde (PTC < 2) tout le temps du docking (= patient relié au robot).
Des risques de complications sont décrits suite à des mouvements du patient, même minimes, à type de lésions vasculaires ou viscérales.
D'autre part comme pour la cœlioscopies classique, une bonne curarisation permet de limiter la pression d'insufflation et donc les douleurs postopératoires.

3.3 - Tête

Protection oculaire +++ du fait de la position, risque de RGO et brûlure oculaire par le liquide gastrique.
Laisser de l'espace entre la tête du patient et les bras du robot qui n'ont pas de radar, protection et vérification fréquente en peropératoire par l'IADE.
Risque d'œdème du visage et des paupières si chirurgie très longue avec possible œdème des voies aériennes supérieures également. Donc si le visage est gonflé en fin de procédure, se méfier de l'extubation car il peut y avoir un œdème de glotte. En général, régression rapide après remise du patient en position proclive.

4 - Ventilation

MRA à faire de façon systématique après IOT, après pneumopéritoine et après exsufflation.
Penser à ajuster la PEP en fonction du BMI et du temps opératoire. En moyenne pour un BMI < 25, PEP entre 5 et 8, pour un BMI entre 25 et 30, PEP entre 8 et 12 et pour un BMI > 30, PEP entre 12 et 15 mais à adapter en fonction du patient et de l'hémodynamique. Il faut trouver la best PEP selon chaque patient et la position peropératoire.
Pas de préférence pour un mode ventilatoire.

5 - Protocole de dédocking en urgence

Que ce soit pour un problème anesthésique (trouble du rythme, arrêt cardiaque, extubation accidentelle...) ou un problème chirurgical (hémorragie).
Il faut un protocole pour chaque équipe, écrit et connu de tous avec qui fait quoi.
La demande de dédocking doit se faire haut et fort et sans discuter si c'est une urgence.
Il faudrait faire des simulations et s'entraîner afin de gagner un maximum de temps.

Rencontres universitaires réanimation anesthésie urgences - 26/01/24

DEGOUL Samuel — 2024-01-26T18:28:29Z

Au GHRMSA

6 - Ischémie mésentérique

O Collange, HUS

6.1 - Diagnostic

C'est tout le problème !

épidémiologie : chez le sujet âgé, plus fréquente que l'appendicite (incidence 50-100 / 100000 / an)
clinique non spécifique. Y penser devant symptomatologie digestive (douleur +/- présente) + terrain ou condition favorisante (arythmie et anticoagulation non efficace...)
confirmation ou élimination = TDM injectée dès suspicion. / !\ Peut être négative si réalisé très précocément
biologie : aucun marqueur spécifique ni sensible, pas même l'hyperlactatémie dont l'absence ne doit pas faire éliminer le diagnostic

6.2 - Traitement

chirurgie en urgence. Délai max d'environ 6 h
anticoagulation curative si origine artérielle ou veineuse (et non bas débit)
antibiothérapie systématique si signe de gravité (sepsis) : la translocation survient très rapidement
optimisation de l'apport d'oxygène : hémoglobine et PaO2, PAM >= 75 mmHg

6.3 - Références

Management of the Diseases of Mesenteric Arteries and Veins : Clinical Practice Guidelines of the European Society of Vascular Surgery, 2017

7 - Soins critiques en péripartum

J Pottecher, HUS

7.1 - Organisation des soins

Anticiper les grossesses à rique : critères MEOWS

7.2 - Références

Article de l'EMC récent « Réanimation de la femme enceinte »

8 - Choc anaphylactique périopératoire

C Tacquard, HUS

8.1 - Épidémiologies

Étiologies :

curare : 60 %. Environ 13 réactions / 100000 pour succinylcholine et rocuronium, incidence la plus faible pour le cisatracurium
antibiotiques : 20 %, en augmentation. Céfazoline ++ : même risque que l'atracurium
colorant, par ex. bleu patenté
latex, en diminution

Réaction croisées :

curares : 10 à 50 %. Donc curares contre-indiqués tant que le bilan allergologique n'est pas fait
céfazoline : pas de croisement avec les autres bêtalactamines

Mortalité : 4 %

8.2 - Traitement

adrénaline précocément dès le grade II
remplissage vasculaire ++ : 30 ml/kg dès grade III, voire colloïdes ? (perméabilité vasculaire ++)
glucagon ? si prise de bêta-bloquant
bleu de méthylène : 1-3 mg/kg sur 15-20 min si non réponse à l'adrénaline. Ou noradrénaline ?
antihistaminique : seulement grade I
corticoïdes ? après la phase initiale

8.3 - Bilan biologique

Tryptase plasmatique :
- entre 30 min et 2 h après la réaction, 1 ou 2 dosages
- très spécifique d'une origine allergique d'un arrêt cardiaque (diagnotic étiologique a posteriori)
Histamine : très précoce, < 30 min
IgE spécifique
Test allergologique :
- au moins 4 semaines après (avant, risque de faux négatif)
- test cutané : très bonne valeur prédictive négative
- 40 % des cas : conclusion difficile -> consultation spécialisée ++ en centre expert (consultation conjointe allergologie + anesthésie)

8.4 - Références

Réseau GERAP

Webinaire : Actualités en anesthésie et chirurgie ambulatoire - 27/05/21

DEGOUL Samuel — 2021-05-27T18:04:43Z

Organisateurs :

Observatoire Régional de la Chirurgie Ambulatoire (ORCA)
ARS Ile-de-France

En visioconférence.

Notes disponible dans ce fichier :

Notes (carte mentale)

Voir notamment la section « Implications potentielles pour le service » = partie gauche de la carte

Fichier source (format Freeplane 1.7.5)

Congrès WeARE 07/08/18

DEGOUL Samuel — 2019-02-04T13:25:44Z

Congrès où ont été abordés des thèmes transversaux en rapport avec l'évolution à attendre pour notre spécialité d'anesthésie-réanimation.

Notes sous forme de cartes mentales, générés et lisibles avec le logiciel Freeplane.

Intitulé de la conférence	Vidéo en ligne
Retour d'expérience en AR : toutes les erreurs sont elles absurdes ?	https://www.youtube.com/watch?v=DdR...
Communication au bloc opératoire : pourquoi est-ce compliqué ?	https://www.youtube.com/watch?v=wJK...
Peut on vraiment faire confiance au "petit p" : quelques "tricks" statistiques
L'hôpital est il une entreprise comme les autres ?	https://www.youtube.com/watch?v=lZk...
Hypnose : illusion ou obligation	https://www.youtube.com/watch?v=RIuWqUOjVXM
Peut-on utiliser la kétamine pour tout et tout le temps ?	https://www.youtube.com/watch?v=B9e...
Sieste obligatoire : la qualité de vie au travail au service des patients	https://www.youtube.com/watch?v=NXA...
Perspectives en microbiologiques : antibiorésistance et catastrophe de santé publique	https://www.youtube.com/watch?v=hmm...
Les transmissions : le maillon faible de la chaine de soins	https://www.youtube.com/watch?v=oj8...
La Blockchain : mais bon sang quel rapport avec la santé ?