Service d'anesthésie - GHRMSA

Ressources essentielles pour les néo-internes en anesthésie-réanimation

CAVAGNAC Max, OSWALD Fabien, THOMANN Lucile — 2024-01-09T14:22:10Z

Pour vous aider dans le début de l'internat ou dans la découverte de la spécialité, au vu de la foultitude de ressources disponibles, voilà une petite liste, personnelle et subjective évidemment, des principales ressources qui pourront vous être utiles que cela soit pour approfondir vos connaissances, comme vous dépanner pendant une garde particulièrement horrible.

Une information importante qui vous semble manquer ? Un lien mort ? Signalez-le par le forum en bas de page ou par mail !

1 - Les applications smartphones

SFAR : Accès aux aides cognitives, aux référentiels (recommandations), et des outils vous permettant de connaître les recommandations de bilan préopératoire, gestion des anticoagulants et antibioprophylaxie pour les différents types de chirurgies. NB : nécessite l'adhésion à la SFAR, qui est gratuite en tant qu'interne !
eICU : MUST HAVE pour la réanimation et les soins critiques, accès aux RFE de réa mais surtout énormément de fiches pratiques pour de nombreuses situations cliniques
Thériaque, PulseLife ou VIDAL : banque des médicaments
Medicalcul Android ou MedCalX iOS : applications de formules, scores, formulaires, etc
SDRApps : l'essentiel pour ventiler le patient en SDRA. Pas sur les Store Android ou Appele, mais accessible via app.sdrapps.fr (faire un lien vers l'écran d'accueil ou mettre en favori)
PedIADE (payante) : pour l'anesthésie pédiatrique
Evernote : pas spécifique à l'anesthésie, application accessible sur Web, tablette ou smartphone qui remplace le carnet de note que l'on perd et difficile à modifier.

2 - Les livres

Toute la collection des livres édités par le CNEAR : sujets variés, connaissances à jour, conforme à la formation initiale et continue. Actuellement dispo (42€) : Hémodynamique, Infectiologie, Ventilation, Obstétrique et Pédiatrie, Nutrition Métabolique et pathologies digestives, Traumatismes graves ALR transfusion et Hémostase ; et en petits manuels (10€) : Echographie, Epurations extra-rénale et médicaments
Protocoles MAPAR : le grand classique de l'interne d'anesthésie. Il tient dans la poche et contient un maximum de réponses à vos questions. Attention il ne s'agit pas d'un ouvrage de cours, ni de recommandations, uniquement les protocoles, à jour et basés sur l'EBM certes, mais d'une seule équipe parisienne. Très utile tout de même !
Traité d'Anesthésie et de Réanimation, de Fourcarde, Geeraerts, Minville et Samii, éd. Lavoisier. Enorme ouvrage, cher (269€ mais trouvable en pdf...), relativement exhaustif et très didactique comprenant toute une partie sur les bases physiologiques et pharmacologiques.
Protocoles en anesthésie et analgésie obstétricale, encadré par le CARO, ed. E. Masson : livres de protocoles pratiques à la maternité. Comme le MAPAR, il s'agit d'un livre de protocole, pas de cours, mais qui couvre quasiment toutes les situations obstétricales.
Échographie en anesthésie régionale périphérique, médullaire et périmédullaire, de Eryk Eisenberg, éd. Arnette : gros ouvrage sur l'ALR et son échoguidage. Pas nécessaire mais utile pour progresser une fois les bases de l'ALR acquises.
Globalement les livres des éditions Arnette récents sont de très bonne qualité et très utiles en fonction de votre pratique : procédures anesthésiques liés aux techniques chirurgicales, principes et protocoles en anesthésie pédiatrique, principes et protocoles d'anesthésie en chirurgie oncologique, principes et protocoles en neuro-anesthésie-réanimation, ...

3 - Sites web

3.1 - Guidelines et sociétés savantes

SFAR.org : la base pour trouver les dernières recommandations, infos, etc. Contient maintenant SFAR Galaxie qui se veut une médiathèque accessible en permanence. L'adhésion est gratuite jusqu'au Dr Junior, aucune raison de ne pas le faire !
SRLF : la société savante de réanimation médicale
Guidelines ESA

3.2 - Pratique

SiteGPR : pour adapter les posologies des médicaments à la fonction rénale ou les patient sous épuration extra-rénale (nécessite une inscription avec preuve de votre activité profesionnelle)
Stabilis : vous vous êtes déjà demandé si on pouvait mélanger tel ou tel médicament dans une perfusion ou une tubulure ? Ce site répond (normalement) à la question

3.3 - Bibliographie

Pubmed : probablement la base bibliographique la plus connue
Hetop : site utile pour bien construire ses recherches bibliographiques avec les mots-clés MESH
SciHub : site illégal permettant l'accès à quasiment tous les articles scientifiques disponibles sans avoir à subir les paywall. Accès normalement interdit en France, via un non référencement via les fournisseurs internet, mais qui se détourne assez facilement.
Logiciel Zotero : pour conserver et archiver sous forme de dossier les références des articles que vous trouvez intéressants, avec possibilité d'y associer les PDF des articles, ou des notes personnelles. Si besoin de formation, demandez à S Degoul.

3.4 - Autres

Le Précis d'Anesthésie Cardiaque (pac6.ch) : La bible pour l'anesthésie en chirurgie cardiaque... mais pas que ! Nombreuses ressources utiles pour l'anesthésie vasculaire également (carotide, aorte), mais aussi l'anesthésie du cardiopathe : gestion des valvulopathie, de la cardiopathie ischémique...
Orphanesthesia : site internet, lié à Orphanet, dédié à la gestion anesthésique des patients porteurs de maladies rares.
iALR : site francophone d'ALR avec pas mal de fiches techniques et informations sur l'ALR dans sa globalité (pas mal de liens d'intérêt avec labos par contre).

4 - Youtube

SFAR TV : chaîne officielle de la SFAR. Ils y publient du contenu exclusif, mais aussi des retransmissions de congrès.
Quincy : équipe spécialisée dans l'ALR, dont la renommée des vidéos pédagogiques n'est clairement plus à faire. Visionnage nécessaire pour progresser dans ce domaine.
Regional anesthesia and acute pain medicine : chaîne anglophone sur l'ALR contenant des vidéos de quelques minutes des différents blocs échoguidés. Très pratique à visionner pour se remettre rapidement un bloc en tête.

5 - Veille bibliographique

Parce qu'il est très compliqué de se tenir à jour des milliers d'articles qui sortent, laissez vous aider par des personnes qui proposent d'emblée un tri régulier des articles intéressants.

Le masque et la plume : revue bimensuelle. L'accès nécessite l'inscription à la SFAR (gratuite pour les internes)
La Newsletter de la SFAR Jeunes : hebdomadaire, inscrivez vous et recevez la directement sur votre mail !

6 - Les recommandations INDISPENSABLES

6.1 - Évaluation préopératoire

6.2 - Hémostase et traitements antithrombotiques

6.3 - ALR et abords vasculaires

6.4 - RAC et ambulatoire

6.5 - Gestion peropératoire

6.6 - Postopératoire

6.7 - Autres

Anesthésie du sujet âgé

WURTZ Jean-Marc — 2023-02-16T21:26:00Z

Support de présentation :

Anesthésie du sujet âgé

Jean-Marc Wurtz

16/11/2021 - Simulation arrêt cardiaque

DEGOUL Samuel, HERTER Marie — 2021-11-22T06:58:33Z

Sommaire

3 - Situation

Cas clinique :
Choc anaphylactique de grade 4 chez un patient sous anesthésie générale.

Matériel :

manequin d'intubation
matériel de simulation du monitorage présenté pour test

Équipe de simulation :

Rôle(s)	Intervenant(s)
MAR senior	1 interne 3e semestre
interne d'anesthésie	1 interne 3e semestre
1 IADE	1 IADE
1 chirurgie	1 IADE
2 IBODE	2 IADE

Équipe d'observation :

1 référente formation
1 MAR
1 IADE
1 interne

4 - Discussions

4.1 - Expérience

Pour tous les participants : stressante mais enrichissante

4.2 - Évaluation

Points positifs :
- bonne connaissance de la prise en charge diagnostique et thérapeutique
- implication de tous les participants
- ressources à disposition utilisées

Marges d'amélioration :
- identification d'un leader
- contrôle du temps (« gardien du temps »)

4.3 - Projets

Réalisation d'une aide cognitive « Prise en charge d'un arrêt cardiorespiratoire au bloc EM » :
- par : 1 interne, IADE (qui ?)
- en pratique : 1 feuille propre au patient pour guider la prise en charge et faciliter la traçabilité a posteriori
Détails concernant les moyens à disposition :
- patch de défibrillation : position dorsale d'une électrode non adaptée au bloc opératoire. Plutôt disposer d'électrodes pouvant être disposées en latéral gauche et paramédian droit ?

Douleur postopératoire

WURTZ Jean-Marc — 2020-12-09T14:30:00Z

Support de cours

Jean-Marc Wurtz

Anesthésie obstétricale

WURTZ Jean-Marc — 2020-10-29T07:00:00Z

Support de présentation

JM Wurtz

Tout sur l'ophtalmologie

SAUMIER Nicolas — 2020-07-13T09:11:04Z

Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur les interventions en ophtalmologie, et les techniques anesthésiques en rapport.

Support de cours :

La chirurgie ophtalmologique

N Saumier

ALR en ophtalmologie

N Saumier

Ventilation artificielle

DEGOUL Samuel — 2020-07-10T12:23:30Z

Formation dispensée en live, dans le bloc opératoire avec un ventilateur (station d'anesthésie) et un poumon artificiel. Donc pas de support de cours numérique disponible.
Les notions abordées peuvent être retrouvées dans le MOOC EIVASION (niveau basique et niveau avancé), sur la plateforme FUN.
Malheureusement, le contenu n'est pas consultable dans être inscrit, et les inscriptions ne sont actives qu'à certaines périodes.
Des vidéos du cours sont diffusées sur YouTube (en toute (…)

- Anesthésie / Cours, ventilation mécanique, ventilateur, compliance pulmonaire, résistance des voies aériennes, VAC - volume assisté contrôlé, PAC - pression assistée contrôlée, VSAI - ventilation spontanée avec aide inspiratoire

Intubation difficile prévisible

SAUMIER Nicolas — 2020-07-08T09:42:33Z

Grandes étiologies et situations pourvoyeuses d'IOT difficile potentielle, et les grandes lignes de prise en charge.

Support de présentation

Abord veineux périphérique échoguidé

DEGOUL Samuel — 2020-01-17T16:02:31Z

S'il y en a qui sont motivés pour participer à l'édition de cet article, apporter des corrections..., faites-moi signe ou manifestez-vous sur le forum en bas de page !

7 - Contexte

Public concerné :
Formation dispensé au personnel paramédical des blocs opératoires EM et EM3 (IADEs et IDEs de SSPI) ainsi qu'aux internes d'anesthésie, sur la base du volontariat.

Objectif :

savoir poser une voie veineuse périphérique simple (« cathlon ») sous échoguidage.
dans un 2^e temps, si intérêt, pose de dispositifs de longue durée d'action type Midline.

Modalités des séances :

durée courte = 1 heure,
répétées, avec paliers d'apprentissage croissant. Niveaux progressifs correspondant aux sections développées ci-dessous.

Inscription

Selon l'organisation décidée par l'encadrement.

Lorsqu'un sondage vous est proposé pour indiquer vos disponibilités (sur le site https://framadate.org), renseignez :

prénom + nom,
vert = dispo, rouge = non dispo, orange = peut-être.

Seront retenues les dates qui conviennent au plus grand nombre.

Le planning des séances retenues est disponible sur l'agenda du service.

Formateur(s) :

Samuel Degoul

8 - Cadre de la formation (IDEs)

Défini avec Dr Ahlschwede.

Pour pouvoir réaliser des ponctions échoguidées en routine, il faut que l'IDE puisse justifier d'avoir été formé(e) à cela. Ainsi, il(elle) sera couvert(e) en cas de complication, très rare mais possible (par ex. lésion nerveuse périphérique) et on ne pourra pas lui reprocher d'avoir juste « joué » avec l'échographe.

Deux éléments nécessaires pour cela :

justification de participation aux séances de formation théorique, au nombre de deux minimum :
1. principes de base de l'échographie, par S Degoul
2. ponction sur fantôme.

et surtout suivi de votre apprentissage pratique : sorte de carnet de stage, sur une feuille, un carnet ou dans un fichier informatique, contenant les informations suivantes :
- date du geste
- nom de l'encadrant : MAR ou collègue IADE formé à la pose de Midline,
- localisation de la ponction,
- difficulté du geste,
- autonomie,
- succès.

Ces informations devront en tous les cas être transmises à S Degoul dans un fichier tableur, selon ce modèle :

Modèle de carnet de suivi personnel

L'idée est de pouvoir justifier d'une vingtaine de gestes supervisés, dont au moins 10 en complète autonomie.

9 - Niveaux

9.1 - 1/ Connaître les grands principes de l'échographie

9.1.1 - Principes physiques

L'échographie repose sur l'utilisation d'ultrasons et leur comportement dans les tissus. Il s'agit donc d'ondes proches des ondes sonores sauf que leur fréquence est plus haute que ce que peut entendre l'oreille humaine.

La propagation des ultrasons dans les milieux (tissus, liquides...) dépend de l'impédance acoustique de ces derniers, c'est-à-dire la capacité de laisser passer ces ondes. La différence d'impédance entre deux milieux adjacent est responsable d'une réfraction des ultrasons plus ou moins importante, dépendant justement de cette différence.

Acquisition d'un signal par un émetteur/récepteur d'une sonde d'échographie (il y en a plusieurs centaines dans une sonde) :

envoi d'une onde ultrasonore par l'émetteur,
cette onde traverse différents milieux : tissus conjonctifs plus ou moins denses, tissus graisseux, liquides dans les vaisseaux sanguins, os...
à chaque interface entre deux tissus, par ex. entre paroi vasculaire et sang, entre graisse et aponévrose, entre différentes couches d'un tissu conjonctif, une partie de l'onde est réfléchie et revient vers la sonde :
- l'amplitude de cette onde réfléchie dépend du degré de réfraction, donc de la différence d'impédance entre les tissus,
- la durée entre l'émission de l'onde initiale et la réception de l'onde réfléchie dépend de la distance parcourue, donc de la profondeur de l'interface à l'origine de la réfraction.

Conséquences des propriétés physiques des tissus sur l'image obtenue

aponévroses, muscles, tendons... : plus ou moins échogènes (gris),
liquides = sang (vaisseaux sanguins), urine (vessie) : anéchogène (noir), avec un réhaussement postérieur (du blanc derrière/sous le vaisseau) expliqué par le fait que le liquide a laissé passer presque tous les ultrasons jusqu'au prochain milieu rencontré, les tissus qui lui sont postérieurs,
os : tous les ultrasons réfléchis par la corticale, d'où un liseré hyperéchogène (blanc) en surface et une exploration impossible derrière l'os,
air = poumons ou manque de gel entre la sonde et la peau : arrête les ultrasons et provoque des artéfacts de répétition qui apparaissent en profondeur (qui ne correspondent à aucune structure).

Effet de la fréquence du signal :

- plus la fréquence est élevée, meilleure est la définition de l'image,
- à l'inversion, plus la fréquence est élevée, moins bonne est la pénétration de l'onde en profondeur

→ Par conséquent, on utilise :

une sonde à haute fréquence pour obtenir une image précise, mais à faible profondeur : exploration des nerfs pour l'anesthésie locorégionale périphérique, exploration vasculaire en vue d'une perfusion d'un petit vaisseau superficiel (5 à 15 mm environ), ce qui nous intéresse ici,
une sonde à basse fréquence pour une exploration large d'organes profonds : échographie abdominale ou thoracique...

9.1.2 - Utilisation d'un échographe

D'une manière générale, il faut :

connaître un minimum la machine,
prendre soin du matériel : une sonde est fragile et très chère : on ne la laisse pas tomber par terre, on ne pique pas dedans.

9.1.2.1 - Choix de la sonde

Caractéristiques souhaitées de l'image :

bonne définition : une veine périphérique est une petite structure et le geste à réaliser est très précis (comme nous le verrons),
profondeur d'exploration proche de la surface (veine périphérique et non grosse veine plus « centrale »,
image non déformée & largeur de visualisation limitée (la largeur d'une sonde suffit)

Principaux types de sonde disponibles

De gauche à droite : sonde cardiaque, abdominale, vasculaire

Wikipedia - Kalumet - CC BY-SA 3.0 - https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/2/21/Sonden.jpg

sonde vasculaire :
- forme de la sonde : linéaire,
- fréquence élevée,
- forme de l'image : rectangulaire,
sonde cardiaque :
- forme de la sonde : étroite et surface incuvée,
- fréquence : moyenne,
- forme de l'image : cônique,
sonde abdominale :
- forme de la sonde : large et surface incurvée,
- fréquence : basse,
- forme de l'image : cône avec une « amputation » de son sommet.

On utilise donc la sonde vasculaire linéaire à haute fréquence.

Activation de la sonde choisie
La procédure dépend de la machine. Il peut s'agir de :

brancher la bonne sonde sur le port de connexion (échographes « tablette »),
choisir le bon mode à partir d'un bouton du clavier nommé :
- preset,
- exam,
- probe (= sonde en anglais),
- ou autre chose...

NB : certains machines nécessitent d'être branchées sur le secteur pour pouvoir changer de sonde.

9.1.2.2 - Paramétrage de l'acquisition

Principaux paramètres :

mode d'acquisition : B (souvent par défaut). Il s'agit de l'acquisition d'une image 2D classique ≠ doppler, TM, A...
profondeur : minimale. En général, on ne peut pas descendre en dessous de 2 cm,
profondeur du focus à peu près à la profondeur de la veine visée ou qualité de l'image uniformément répartie sur la profondeur,
et bien sûr image non « gelée » (bouton freeze désactivé).

Le paramétrage peut être facilité en choisissant le bon mode d'acquisition lors du choix de la sonde : « vasculaire périphérique », « nerf superficiel » ou quelque chose d'équivalent.

9.1.2.3 - Manipulation de la sonde

Précision
Une sonde d'échographie n'est pas un manche de balai ou une cuillère, l'obtention d'une bonne image nécessite une grande précision de manipulation :

amplitude des mouvements de la main inframillimétrique,
capacité de fixer la sonde sans plus bouger une fois la cible repérée,
le tout sans se fatiguer, sinon on finit par bouger.

Conseils d'ergonomie :

main manipulant la sonde posée, de préférence sur le bord ulnaire du poignet et des doigts (5^e doigt),
machine positionnée au mieux en face et assez proche.

Une exploration dynamique

S'agissant d'un examen qui est très dépendant de l'examinateur, une image échographique s'interprète au mieux par celui ou celle qui tient la sonde. En effet, il(elle) est le(la) plus à même de faire la relation entre l'image (information visuelle) et la position et les mouvements de la sonde (information proprioceptive).

La recherche d'une structure, tel un vaisseau ou autre organe, ne consiste pas à juste poser la sonde et regarder l'image, mais à balayer (lentement) une zone cutanée cible avec la sonde.

On fait donc varier :

la position : glissement sur la peau,
l'orientation : inclinaison autour de la position perpendiculaire à la peau, pour améliorer la visualisation de certaines structures (concept d'anisotropie),
la pression, à la recherche de structure changeant de forme quand on appuie dessus.

S'orienter

Pour ceux qui ne sont pas à l'aise avec ça, il faudra apprendre à s'orienter dans l'espace :)

Le problème que rencontrent souvent les débutants est l'orientation droite-gauche : à quelle côté de l'image correspond quel côté de la sonde ?
Une façon simple de trouver la réponse est de voir quel bord de l'image se « découvre » quand on glisse la sonde d'un côté ou de l'autre.

Utilisation du gel

Si le gel est indispensable pour obtenir une image, ça ne sert à rien d'en faire des tartines : on cherche juste à obtenir une fine couche suffisante pour que la sonde glisse bien sur la zone à explorer.
Une « grosse noisette » suffit le plus souvent.

9.2 - 2/ Savoir repérer les principales structures

À venir...

9.3 - 3/ Réaliser une ponction échoguidée

À venir...

9.4 - 4/ Diffuser son savoir

Montrer aux autres ce qu'on a appris ; c'est toujours bon pour la dynamique d'équipe.

10 - Ressources

10.1 - Documents joints

10.2 - Autres

Wikipedia :
- en français (un peu bof),
- en anglais (article de meilleure qualité),
- en allemand (encore mieux !).