Service d'anesthésie - GHRMSA

Prise en charge anesthésique d'un patient COVID au bloc

DEGOUL Samuel — 2020-05-15T07:00:00Z

1 - Protocole local de dépistage préopératoire

Mise à jour 03/02/22

1.1 - Diagnostic

PCR COVID systématique en préopératoire

Quand ?
- intervention programmée :
  - patient vacciné : dans les 2 jours ouvrés précédant l'intervention,
  - patient non vacciné : la veille de l'intervention
- en peropératoire s'il s'agit d'une intervention urgente sans PCR réalisée jusqu'alors
Pour quels patients ?
- tous les patients adultes et enfant
Quel test ?
- adulte et enfant ⩾ 11 ans : frottis nasopharyngé
- enfant < 11 ans : frottis nasopharyngé ou test salivaire au choix
Pour quelles interventions ?
- toutes, même les plus légères (chirurgie de cataracte...),
- systématiquement pour les interventions programmées,
- pour les interventions urgentes, PCR réalisée dans le service d'hospitalisation dès l'admission.
Prescription :
- par l'opérateur,
- en cas d'oubli, par le MAR réalisant la consultation préanesthésique.

1.2 - Conduite à tenir en cas de résultat positif

1.2.1 - En préopératoire

concertation avec l'opérateur : report de l'intervention, sauf urgence,
appel du patient par le MAR. Informations à fournir :
- l'informer du résultat de la PCR,
- l'orienter vers son médecin traitant pour la prise en charge de l'infection,
- lui rappeler les mesures de prévention de la transmission à des tiers à appliquer en attendant : gestes barrières dont confinement...

1.2.2 - En postopératoire

information des cadres du bloc en vue d'un suivi et dépistage des soignants qui ont été exposés,
appel du patient : idem.

1.3 - Explications

Généralisation de la PCR depuis le 16/07/20, après la découverte tardive d'une infection COVID-19 chez un patient pris en charge au bloc opératoire.

Concernant les enfants : l'âge limite de 11 ans (âge d'entrée au collège) pour le frottis nasopharyngé s'appuie sur les mesures prises par l'Éducation Nationale.

2 - Version initiale

Selon les recommandations de la SFAR

Patient fortement suspect = ⩾ 1 symptôme majeur ou ⩾ 2 symptômes mineurs
Patient faiblement suspect = 1 critère mineur isolé
(cf. Diagnostic clinique)

Algorithme de prise en charge (adulte)

SFAR

Algorithme de prise en charge (enfant)

Protocole de prise en charge préanesthesique lors de la reprise de la chirurgie non urgente en période de pandémie à COVID-19 :

N Saumier

Protocole concernant les consultations préanesthésiques :

3 - Fiche de suivi préopératoire

25/06/21 : n'est plus utilisée

4 - Diagnostic clinique

Critères évocateurs de COVID-19 :

Critères majeurs (≥ 1) :
- Température ≥ 38,5°C
- Toux sèche
- Signes respiratoires évocateurs (FR > 20…)
- Anosmie / agueusie
Critères mineurs (≥ 2) :
- Signes ORL
- Altération de l'état général, fatigue intense
- Myalgies
- Douleurs thoraciques
- Céphalées
- Signes neurologiques (confusion…)
- Signes digestifs (vomissements, diarrhées…)
- Signes cutanés

Facteurs de risque

Liés à la chirurgie :
- Chirurgie à risque élevé de contamination par aérosolisation (interventions avec ouverture ou exposition des voies aériennes) :
  - Résection pulmonaire
  - ORL
  - Bronchoscopie rigide
  - (neurochirurgie de la base du crâne)
- Chirurgie majeure, à risque élevé de séjour postopératoire en service de soins critiques, ou pour laquelle le risque respiratoire péri-opératoire lié à la chirurgie et/ou l'anesthésie est sans doute majoré par une infection, voire un portage, à SARS-CoV2 :
  - Chirurgie cardiaque
  - Chirurgie vasculaire centrale en open
  - Chirurgie du rectum (position déclive)
  - Chirurgie bariatrique
  - …

Liés au patient :
- Âge > 70 ans (surveillance rapprochée nécessaire dès 50 ans !)
- Antécédents cardiovasculaires :
  - HTA compliquée
  - Coronaropathie
  - AVC
  - Insuffisance cardiaque NYHA III / IV
  - Chirurgie cardiaque
- Diabète insulinodépendant déséquilibré ou compliqué
- Pathologie respiratoire chronique susceptible de décompenser lors d'un épisode viral
- Insuffisance rénale chronique dialysée
- Cancer évolutif sous traitement (hors hormonothérapie)
- Immunodépression congénitale ou acquise :
  - Médicamenteuse (chimiothérapie immunosuppresseurs, biothérapie, corticothérapie immunosuppressive…)
  - Infection à VIH non contrôlée (ex : CD4 < 200/mm³)
  - Greffe d'organe solide ou cellules souches hématopoïétiques
  - Hémopathie maligne en cours de traitement
- Cirrhose dès le stade Child-Pugh B
- Obésité morbide (IMC > 35 kg/m²)

5 - Diagnostic paraclinique

5.1 - Prescription d'une PCR ou d'une sérologie COVID

La prescription de PCR ou de sérologie COVID doit être réalisée sur une feuille dédiée, pour une transmission d'informations concernant le patient au SI-DEP (système d'information de dépistage national).

Bon de prescription d'une PCR ou d'une sérologie COVID

Laboratoire du GHRMSA

Pour prendre RDV pour les prélèvements de PCR COVID, appelez le 03 89 64 60 24.

6 - Parcours des patients au bloc opératoire

À compter du 18/05/2020.

rouge : COVID positif → lieux dédiés au bloc opératoire (admission, bloc et SSPI)
vert : COVID négatif
orange : statut COVID non connu

Parcours selon statut COVID

Cadres

Services de médecine (hors réanimation)

DEGOUL Samuel — 2020-03-25T07:09:07Z

Sommaire

9 - Oxygénothérapie

Précisions concernant l'utilisation du masque haute concentration : voir cet article.

10 - Par spécialité

10.1 - Oncologie

10.2 - Hématologie

Transport

DEGOUL Samuel — 2020-03-24T18:26:13Z

Sommaire

13 - Feuille de transmission IDE

Formulaire PDF à compléter puis à imprimer. Ne pas oublier d'y mettre une étiquette patient !

14 - Transfert des patients vers l'hôpital militaire

Littérature et liens COVID-19

AHLSCHWEDE Erich, DEGOUL Samuel — 2020-03-21T16:47:38Z

Quelques articles et liens intéressants, ayant circulé sur What's App ou par mail, au sujet du COVID-19.

Voir cet article pour savoir comment trouver des informations dans la littérature.

La lecture des article originaux (= publication des études) nécessite d'être suffisamment averti et à l'aise avec la méthodologie en recherche !

Si ce n'est pas votre cas, préférez les recommandations et les méta-analyses, qui sont censées être réalisées par des personnes ayant les compétences méthodologiques nécessaires pour faire une synthèse correcte.

15 - Diagnostic

15.1 - Imagerie

Lee EYP, Ng M-Y, Khong P-L. COVID-19 pneumonia : what has CT taught us ? Lancet Infect Dis. 24 févr 2020

Ye Z, Zhang Y, Wang Y, Huang Z, Song B. Chest CT manifestations of new coronavirus disease 2019 (COVID-19) : a pictorial review. Eur Radiol. 19 mars 2020

16 - Traitement

16.1 - Synthèses

Synthèse de la littérature au 19/03/20
Revue de la littérature polonaise
Covid-19 et essais de médicaments : que faire des premiers résultats d'évaluation ? Prescrire, 23/03/2020

16.2 - Protocoles de prise en charge

Protocoles de prise en charge de Wuhan

16.3 - Hydroxychloroquine

Efficacité biologique (négativation de la PCR, critère de jugement intermédiaire)
- Étude de l'équipe de Raoult Gautret et al. (2020) Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID‐19 : results of an open‐label non‐randomized clinical trial. International Journal of Antimicrobial Agents – In Press 17 March 2020 – DOI : 10.1016/j.ijantimicag.2020.105949 : nombreux biais (confirmés par des méthodologistes)
  - attention à l'allongement du QT
    
    Analyse de l'étude n°1
    
    Paul Loubet (infectiologue, Nîmes)
    
    Analyse de l'étude n°2
    
    Analyse de l'étude n°3 (expertise pour la HAS)
    
    Antoine Vanier
- Ces résultats ne sont pas confirmés par d'autres études :
  - chinoise : Chen J, Liu D, Liu L, Liu P, Xu Q, Xia L, et al. A pilot study of hydroxychloroquine in treatment of patients with common coronavirus disease-19 (COVID-19). J Zhejiang Univ (Med Sci). 6 mars 2020 ;49(1):0‑0
  - française : Molina JM, Delaugerre C, Goff JL, Mela-Lima B, Ponscarme D, Goldwirt L, et al. No Evidence of Rapid Antiviral Clearance or Clinical Benefit with the Combination of Hydroxychloroquine and Azithromycin in Patients with Severe COVID-19 Infection. Médecine et Maladies Infectieuses [Internet]. 30 mars 2020 [cité 5 avr 2020]

Efficacité clinique
- Covid-19 et hydroxychloroquine : incertitudes et questions qui se posent. Prescrire, 02/04/2020
- Chen Z, Hu J, Zhang Z, Jiang S, Han S, Yan D, et al. Efficacy of hydroxychloroquine in patients with COVID-19 : results of a randomized clinical trial. medRxiv. 31 mars 2020 ;2020.03.22.20040758 (en preprint). Nombreux biais ++.
  
  Analyse de l'étude

16.4 - Ritonavir, lopinavir

Cao B, Wang Y, Wen D, Liu W, Wang J, Fan G, et al. A Trial of Lopinavir–Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19. New England Journal of Medicine [Internet]. 18 mars 2020 [cité 20 mars 2020] : négative,

16.5 - Corticothérapie

Russell CD, Millar JE, Baillie JK. Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury. Lancet. 15 2020 ;395(10223):473‑5.
Shang L, Zhao J, Hu Y, Du R, Cao B. On the use of corticosteroids for 2019-nCoV pneumonia. Lancet. 29 2020 ;395(10225):683‑4.

16.6 - Ventilation

Utilisation des filtres de circuits des ventilateurs
Utilisation des stations Dräger pour ventilation en réanimation

Checklist appareils DRAEGER

17 - Éthique

Enjeux éthiques pour afflux massif de patients COVID 19
Repères éthique pour la décision d'admission en réanimation (SFAR) : https://sfar.org/download/comite-et...

18 - Organisation des soins

Étude cherchant à prédire l'évolution de la saturation du système de soin français : https://www.ea-reperes.com/wp-conte...
Principes de l'organisation d'un afflux massif de malades COVID 19

19 - Retours d'expérience

Retour d'expérience chinoise

20 - Formation

Module de formation de l'AP-HP : https://covid19.coorpacademy.com/da...
WEBINAR austro - italien du 19/03/2020 : https://www.123sonography.com/covid-19-webinar?utm_source=123sonography&utm_campaign=50e14bbc1e-msk-ugi-webinar_COPY_01&utm_medium=email&utm_term=0_879e084a1d-50e14bbc1e-424603049
Les biais de l'optimisme... : https://m.youtube.com/watch?v=OoIYf87xYvM&feature=youtu.be

Comment trouver des publications ?

DEGOUL Samuel — 2020-03-20T14:42:09Z

Sommaire

21 - Bases bibliographiques

Articles de recherche en lien avec COVID-19 en open access rassemblés ici (29000 articles) = initiative US avec la plateforme Kaggle pour utiliser des techniques IA/data mining pour accélérer la résolution des problématiques scientifiques COVID-19 sur le volume de publications disponible.

L'OMS a mis en place une base de donnée référençant tous les articles, y compris ceux en accès fermés.

BiblioVID - veille bibliographique en français (équipe grenobloise) avec :
- accès aux articles complets,
- résumé des articles.
MetaEvidence COVID-19 : méta-analyse en temps réel. Tutoriel en français ici.

22 - Études

Essais cliniques en cours en Chine :

Retours d'expérience local

DEGOUL Samuel — 2020-03-20T14:41:59Z

Sommaire

Article destiné à partager rapidement quelques retours d'expérience pratiques, destinés aux services d'autres centres.

23 - Une présentation assez stéréotypée...

... des patients présentant un syndrome de détresse respiratoire aigü sur infection COVID-19.

23.1 - Clinique

Respiratoire
- hypoxie sévère, par ex. SpO₂ = 93 % / PaO₂ = 50 mmHg sous masque haute concentration 15 l/min,
- contrastant avec une sensation de dyspnée modérée (par le patient) et une clinique « rassurante », sans signe de détresse respiratoire aiguë à l'exception d'une polypnée à 30 / min
  
  Cette dissociation entre clinique et monitorage nous a tous surpris → ne pas attendre pour instaurer une ventilation invasive (dès oxygénothérapie à 5 - 6 l/min).
- sous ventilation mécanique :
  - hypoxie comme un SDRA, mais compliance souvent peu effondrée (25-50 ml/cmH₂O)
  - amélioration de l'hypoxie sous forte PEP (12-15 cmH₂O), la compliance permettant de l'augmenter sans dépasser 28-30 cmH₂O de pression de plateau,
Généralement pas d'autre défaillance d'organe initialement : rarement un choc (noradrénaline nécessaire pour compenser la vasoplégie due à la sédation)
Fièvre pouvant être importante > 39 °C.

23.2 - Biologie

Hypoxie + hypocapnie,
Lymphopénie,
Rhabdomyolyse,
Parfois une atteinte rénale avec syndrome néphrotique : protéinurie importante (probablement à l'origine du caractère trouble des urines, souvent observé),
Syndrome inflammatoire (leucocytose, CRP augmentée) avec PCT peu augmentée,
Hématologie : tendance thrombotique ++, avec fibrinogène et D-dimères très augmentés (justifiant un renforcement de l'anticoagulation préventive, cf. protocole de prise en charge globale).

23.3 - Microbiologie

PCR COVID :
- le frottis nasopharyngé doit respecter une procédure, et ne doit pas être réalisée par IDE non formée → risque de faux négatif. En cas de résultat négatif chez un patient avec présentation très évocatrice, refaire le prélèvement + continuer de considérer le patient COVID +.
autres infections :
- pour l'instant, très peu d'antigénurie Legionelle positive → la spiramycine n'est plus administrée en probabiliste chez les patients hospitalisés en service de médecine, mais continue à l'être pour les patients les plus graves en réanimation (jusqu'à rupture de stock ?).
- PCR grippe systématique (jusqu'à rupture de stock ?), traitement par oséltamivir en attendant le résultat ; très peu de résultat positif

23.4 - Imagerie

Radiographie thoracique : pneumopathie bilatérale, mais parfois unilatérale.
TDM thoracique : a priori bonne performance diagnostique (voir littérature).

24 - Mise en place d'une « néo réanimation » au bloc opératoire

Au GHRMSA, nommée « U2R » (unité de renforcement des réanimations)

À compléter...

24.1 - Évolution

Au début du plan blanc, transformation de la SSPI en réanimation « propre », destinée à décharger les réanimations des patients non COVID → finalement « difficile » à remplir, les admissions en réanimation pour motif non COVID se faisant bizarrement très rare depuis le début du plan blanc le 08/03/20.

La distinction entre COVID + et - n'est en fait pas si aisée. Toute admission en réanimation pour détresse respiratoire aiguë, même expliqué par une autre étiologie « évidente », était considérée COVID + jusqu'à preuve du contraire.

Et malgré cela, nous avons été surpris par 2 prélèvements faussement négatifs !

→ mettre en place toutes les précautions d'hygiène dès le départ, comme si l'on traitait des patients COVID

Dans un deuxième temps, transformation de 5 salles de bloc opératoire en chambre pour patients COVID : 2 patients avec 1-2 IDE par salle + 1-2 IDE circulant(s) à l'extérieur.

24.2 - Personnel

Toute l'équipe médicale et paramédicale (IADE + IBODE + AS...) se montre très volontaire.

Exercice bouleversé par :

la pratique de la réanimation, plus ou moins oubliée selon les professionnels (voire aucune expérience pour beaucoup d'IBODE),
une organisation nouvelle et mouvante avec du personnel peu expérimenté.

Donc :

s'attendre à une moindre efficacité et une fatigabilité plus rapide
supervision par ceux (médecins et IDE) ayant le plus d'expérience en réanimation.

Prévoir :

l'utilisation de protocoles de soins simplifiés, pour tous les aspects de la prise en charge réanimatoire : nombre limité de médicaments, dilutions identiques... → c'est un des objectifs du partage des ressources via ce site, cf. la rubrique concernant les protocoles, en cours de construction,
une adaptation des plannings :
- éviter le travail isolé d'un praticien / d'un IDE,
- pour les gardes médicales, réduire la durée des postes (par ex. 12 h),
- s'il semble y avoir du personnel en trop à un instant t, ce qui est normal dans un contexte de nouvelle organisation,
  - en détacher pour les autres services (par ex. soutien aux urgences pour transfert sanitaire, gestion du déchoquage...),
  - donner du repos !
un soutien de la part des encadrants, cadres et médecins +++ :
- renforcement positif,
- attitude de tolérance face aux erreurs, inévitables dans ce contexte (médecins y compris !),
- réponse bienveillante aux sollicitations qu'on pourrait considérer comme exagérées (par ex. « la pression artérielle est élevée, que dois-je faire avec la noradrénaline ? »),
- ne pas oublier que le personnel du bloc opératoire n'est généralement pas (ou plus) confronté au fins de vie et limitations des thérapeutiques → porter attention à l'équipe dans ces situations là, et les impliquer dans les décisions de limitation (comme ce qui se fait normalement en service de réanimation).

(Opinion personnelle de l'auteur de l'article) L'équipe médicale doit plus que jamais avoir une attitude de vrai leader bienveillant

même si ce n'est pas évident (n'a jamais été formée à cela),
même si elle est elle-même en situation d'inconfort.

24.3 - Et les interventions chirurgicales urgentes « habituelles » dans tout ça ?

interventions programmées relativement urgentes, notamment cancérologie : interventions non différables maintenues au programme,
urgences vraies ou relatives : actuellement, forte diminution de l'incidence de ces interventions. Pourquoi ?

Réglementation, secret médical

DEGOUL Samuel — 2020-03-20T14:29:11Z

Sommaire

25 - Communication avec les proches du patient

25 - Communication avec les proches du patient

Attention : le contexte actuel de crise est associé à un risque élevé de sollicitations d'informations de la part de personnes « non autorisées » (médias, connaissances du patient, curieux...).

Cependant, ce contexte n'est pas une exception au secret professionnel.

Des autres cas de crise, plus limité, ont vu l'utilisation de nombreux subterfuges pour soutirer des informations au personnel de santé (se faire passer pour un proche, déguisement...).

Protocole de communication aux proches :

un correspondant unique,
coordonnées téléphoniques de ce correspondant recueillies au plus tôt à l'admission du patient
- de préférence par le patient lui-même avant intubation,
- sinon premier appel reçu si pas de contact disponible
- → à noter dans le dossier du patient
appel quotidien systématique par l'équipe :
- IDE si absence d'évolution notable,
- médecin sinon
- → tracer chaque appel dans le dossier,
appels spontanés par le(s) soit-disant proche(s) non acceptés,
pas de visite (dans le contexte d'interdiction des visites dans l'hôpital + confinement national), sauf exception tel un décès (cf. protocole sur Kaliweb).

Conseils de la MACSF concernant les informations données par téléphone : ici.

Prise en charge réanimatoire globale

DEGOUL Samuel — 2020-03-20T09:12:45Z

Sommaire

29 - Check-list au lit du malade pour la visite médicale

30 - Protocole de prise en charge des patients COVID en réanimation

Protocole de l'Unité de renforcement des réanimations (U2R) :

Version 5

31 - Bilans biologiques

Bilans systématiques, selon cette grille :

Médicaments

DEGOUL Samuel — 2020-03-17T11:56:07Z

Sommaire

28 - Principes

Simplication de la gamme de médicaments utilisés et des concentrations, pour éviter les erreurs d'administration par du personnel non habitué à toutes les molécules.

29 - Protocole de dilution complet

Quand on dit « 1 ampoule d'un médicament x dans 48 ml de G 5 %», il faut bien comprendre

« 1 ampoule de x + du G 5 % pour amener le volume total à 48 ml »
et NON « 1 ampoule de x + 48 ml de G 5 %».

30 - Accès rapides aux abaques & protocoles d'administration

30.1 - Noradrénaline

Par mesure de simplication et pour éviter les erreurs d'administration, utilisation de concentrations fixes de noradrénaline, 8 mg / 48 ml ou 16 mg / 48 ml.

Dose souhaitée → vitesse PSE

Vitesse PSE → dose souhaitée

Document complet :

30.2 - Dobutamine

Dose souhaitée →vitesse PSE

Vitesse PSE → dose souhaitée

Document complet :

30.3 - Insulinothérapie

30.4 - Héparinothérapie

20 000 UI / 48 ml NaCl 0,9 %
Vitesse PSE : dose quotidienne (en UI) / 10000
- par ex, 26000 UI / 24 h → 2,6 ml/h

30.5 - Curares

31 - Incompatibilités, gestion des vecteurs

Cf. protocoles de réanimation médicale

Abords vasculaires

DEGOUL Samuel — 2020-03-17T11:55:15Z

Sommaire

34 - Mise en place et entretien des voies d'abord vasculaire

Protocole local disponible ici.

35 - Appareillage des voies veineuses centrales

En cours de discussion...

appareiller toutes les voies avec :
- raccord court avec robinet,
- rampe,
sur la voie des amines, pompe, si disponible. Sinon, PSE de NaCl,
amines branchées sur les robinets proximaux, pas sur la rampe. Si plus d'une amine, ajout d'un robinet proximal.