Service d'anesthésie - GHRMSA

Prise en charge anesthésique d'un patient COVID au bloc

DEGOUL Samuel — 2020-05-15T07:00:00Z

1 - Protocole local de dépistage préopératoire

Mise à jour 03/02/22

1.1 - Diagnostic

PCR COVID systématique en préopératoire

Quand ?
- intervention programmée :
  - patient vacciné : dans les 2 jours ouvrés précédant l'intervention,
  - patient non vacciné : la veille de l'intervention
- en peropératoire s'il s'agit d'une intervention urgente sans PCR réalisée jusqu'alors
Pour quels patients ?
- tous les patients adultes et enfant
Quel test ?
- adulte et enfant ⩾ 11 ans : frottis nasopharyngé
- enfant < 11 ans : frottis nasopharyngé ou test salivaire au choix
Pour quelles interventions ?
- toutes, même les plus légères (chirurgie de cataracte...),
- systématiquement pour les interventions programmées,
- pour les interventions urgentes, PCR réalisée dans le service d'hospitalisation dès l'admission.
Prescription :
- par l'opérateur,
- en cas d'oubli, par le MAR réalisant la consultation préanesthésique.

1.2 - Conduite à tenir en cas de résultat positif

1.2.1 - En préopératoire

concertation avec l'opérateur : report de l'intervention, sauf urgence,
appel du patient par le MAR. Informations à fournir :
- l'informer du résultat de la PCR,
- l'orienter vers son médecin traitant pour la prise en charge de l'infection,
- lui rappeler les mesures de prévention de la transmission à des tiers à appliquer en attendant : gestes barrières dont confinement...

1.2.2 - En postopératoire

information des cadres du bloc en vue d'un suivi et dépistage des soignants qui ont été exposés,
appel du patient : idem.

1.3 - Explications

Généralisation de la PCR depuis le 16/07/20, après la découverte tardive d'une infection COVID-19 chez un patient pris en charge au bloc opératoire.

Concernant les enfants : l'âge limite de 11 ans (âge d'entrée au collège) pour le frottis nasopharyngé s'appuie sur les mesures prises par l'Éducation Nationale.

2 - Version initiale

Selon les recommandations de la SFAR

Patient fortement suspect = ⩾ 1 symptôme majeur ou ⩾ 2 symptômes mineurs
Patient faiblement suspect = 1 critère mineur isolé
(cf. Diagnostic clinique)

Algorithme de prise en charge (adulte)

SFAR

Algorithme de prise en charge (enfant)

Protocole de prise en charge préanesthesique lors de la reprise de la chirurgie non urgente en période de pandémie à COVID-19 :

N Saumier

Protocole concernant les consultations préanesthésiques :

3 - Fiche de suivi préopératoire

25/06/21 : n'est plus utilisée

4 - Diagnostic clinique

Critères évocateurs de COVID-19 :

Critères majeurs (≥ 1) :
- Température ≥ 38,5°C
- Toux sèche
- Signes respiratoires évocateurs (FR > 20…)
- Anosmie / agueusie
Critères mineurs (≥ 2) :
- Signes ORL
- Altération de l'état général, fatigue intense
- Myalgies
- Douleurs thoraciques
- Céphalées
- Signes neurologiques (confusion…)
- Signes digestifs (vomissements, diarrhées…)
- Signes cutanés

Facteurs de risque

Liés à la chirurgie :
- Chirurgie à risque élevé de contamination par aérosolisation (interventions avec ouverture ou exposition des voies aériennes) :
  - Résection pulmonaire
  - ORL
  - Bronchoscopie rigide
  - (neurochirurgie de la base du crâne)
- Chirurgie majeure, à risque élevé de séjour postopératoire en service de soins critiques, ou pour laquelle le risque respiratoire péri-opératoire lié à la chirurgie et/ou l'anesthésie est sans doute majoré par une infection, voire un portage, à SARS-CoV2 :
  - Chirurgie cardiaque
  - Chirurgie vasculaire centrale en open
  - Chirurgie du rectum (position déclive)
  - Chirurgie bariatrique
  - …

Liés au patient :
- Âge > 70 ans (surveillance rapprochée nécessaire dès 50 ans !)
- Antécédents cardiovasculaires :
  - HTA compliquée
  - Coronaropathie
  - AVC
  - Insuffisance cardiaque NYHA III / IV
  - Chirurgie cardiaque
- Diabète insulinodépendant déséquilibré ou compliqué
- Pathologie respiratoire chronique susceptible de décompenser lors d'un épisode viral
- Insuffisance rénale chronique dialysée
- Cancer évolutif sous traitement (hors hormonothérapie)
- Immunodépression congénitale ou acquise :
  - Médicamenteuse (chimiothérapie immunosuppresseurs, biothérapie, corticothérapie immunosuppressive…)
  - Infection à VIH non contrôlée (ex : CD4 < 200/mm³)
  - Greffe d'organe solide ou cellules souches hématopoïétiques
  - Hémopathie maligne en cours de traitement
- Cirrhose dès le stade Child-Pugh B
- Obésité morbide (IMC > 35 kg/m²)

5 - Diagnostic paraclinique

5.1 - Prescription d'une PCR ou d'une sérologie COVID

La prescription de PCR ou de sérologie COVID doit être réalisée sur une feuille dédiée, pour une transmission d'informations concernant le patient au SI-DEP (système d'information de dépistage national).

Bon de prescription d'une PCR ou d'une sérologie COVID

Laboratoire du GHRMSA

Pour prendre RDV pour les prélèvements de PCR COVID, appelez le 03 89 64 60 24.

6 - Parcours des patients au bloc opératoire

À compter du 18/05/2020.

rouge : COVID positif → lieux dédiés au bloc opératoire (admission, bloc et SSPI)
vert : COVID négatif
orange : statut COVID non connu

Parcours selon statut COVID

Cadres

Services de médecine (hors réanimation)

DEGOUL Samuel — 2020-03-25T07:09:07Z

Sommaire

9 - Oxygénothérapie

Précisions concernant l'utilisation du masque haute concentration : voir cet article.

10 - Par spécialité

10.1 - Oncologie

10.2 - Hématologie

Transport

DEGOUL Samuel — 2020-03-24T18:26:13Z

Sommaire

13 - Feuille de transmission IDE

Formulaire PDF à compléter puis à imprimer. Ne pas oublier d'y mettre une étiquette patient !

14 - Transfert des patients vers l'hôpital militaire

Réglementation, secret médical

DEGOUL Samuel — 2020-03-20T14:29:11Z

Sommaire

15 - Communication avec les proches du patient

15 - Communication avec les proches du patient

Attention : le contexte actuel de crise est associé à un risque élevé de sollicitations d'informations de la part de personnes « non autorisées » (médias, connaissances du patient, curieux...).

Cependant, ce contexte n'est pas une exception au secret professionnel.

Des autres cas de crise, plus limité, ont vu l'utilisation de nombreux subterfuges pour soutirer des informations au personnel de santé (se faire passer pour un proche, déguisement...).

Protocole de communication aux proches :

un correspondant unique,
coordonnées téléphoniques de ce correspondant recueillies au plus tôt à l'admission du patient
- de préférence par le patient lui-même avant intubation,
- sinon premier appel reçu si pas de contact disponible
- → à noter dans le dossier du patient
appel quotidien systématique par l'équipe :
- IDE si absence d'évolution notable,
- médecin sinon
- → tracer chaque appel dans le dossier,
appels spontanés par le(s) soit-disant proche(s) non acceptés,
pas de visite (dans le contexte d'interdiction des visites dans l'hôpital + confinement national), sauf exception tel un décès (cf. protocole sur Kaliweb).

Conseils de la MACSF concernant les informations données par téléphone : ici.

Prise en charge réanimatoire globale

DEGOUL Samuel — 2020-03-20T09:12:45Z

Sommaire

19 - Check-list au lit du malade pour la visite médicale

20 - Protocole de prise en charge des patients COVID en réanimation

Protocole de l'Unité de renforcement des réanimations (U2R) :

Version 5

21 - Bilans biologiques

Bilans systématiques, selon cette grille :

Médicaments

DEGOUL Samuel — 2020-03-17T11:56:07Z

Sommaire

22 - Principes

Simplication de la gamme de médicaments utilisés et des concentrations, pour éviter les erreurs d'administration par du personnel non habitué à toutes les molécules.

23 - Protocole de dilution complet

Quand on dit « 1 ampoule d'un médicament x dans 48 ml de G 5 %», il faut bien comprendre

« 1 ampoule de x + du G 5 % pour amener le volume total à 48 ml »
et NON « 1 ampoule de x + 48 ml de G 5 %».

24 - Accès rapides aux abaques & protocoles d'administration

24.1 - Noradrénaline

Par mesure de simplication et pour éviter les erreurs d'administration, utilisation de concentrations fixes de noradrénaline, 8 mg / 48 ml ou 16 mg / 48 ml.

Dose souhaitée → vitesse PSE

Vitesse PSE → dose souhaitée

Document complet :

24.2 - Dobutamine

Dose souhaitée →vitesse PSE

Vitesse PSE → dose souhaitée

Document complet :

24.3 - Insulinothérapie

24.4 - Héparinothérapie

20 000 UI / 48 ml NaCl 0,9 %
Vitesse PSE : dose quotidienne (en UI) / 10000
- par ex, 26000 UI / 24 h → 2,6 ml/h

24.5 - Curares

25 - Incompatibilités, gestion des vecteurs

Cf. protocoles de réanimation médicale

Abords vasculaires

DEGOUL Samuel — 2020-03-17T11:55:15Z

Sommaire

28 - Mise en place et entretien des voies d'abord vasculaire

Protocole local disponible ici.

29 - Appareillage des voies veineuses centrales

En cours de discussion...

appareiller toutes les voies avec :
- raccord court avec robinet,
- rampe,
sur la voie des amines, pompe, si disponible. Sinon, PSE de NaCl,
amines branchées sur les robinets proximaux, pas sur la rampe. Si plus d'une amine, ajout d'un robinet proximal.

Système digestif

DEGOUL Samuel — 2020-03-17T11:45:39Z

Sommaire

30 - Nutrition

30.1 - Patients avec SDRA COVID

De préférence nutrition entérale, permettant de garder le bénéfice trophique, infectieux… d'un tube digestif nourri.

15 kcal/kg pendant 48 h, puis 25 kcal/kg/j
demi-vitesse pendant les DV : permet d'éviter de rajouter des prokinétiques.

Permet aussi d'épargner l'utilisation des pompes électriques (utilisées pour la nutrition parentérale) qui sont actuellement précieuses.

30.2 - Protocole simplifié pour les patients assez stables, hors période aiguë de SDRA.

24 premières heures :
- pas de nutrition
- surveillance de l'absence d'hypoglycémie
à partir de H24 :
- nutrition entérale :
  - avec fibre
  - introduction progressive + 500 ml / 24 h jusqu'à 1500 ml / 24 h
  - administration avec pompe, position proclive
- nutrition parentérale si pas de nutrition entérale possible à H48 :
  - Smofkabiven 1970 ml
  - administration avec Dialaflow
  - + oligoélément (1 Suppliven) et vitamines (1 Cernevit) x 1 / j en perfusette

30.3 - Surveillance de la nutrition entérale

vérification de la position de la SG x 1 / j, par méthode auscultatoire,
si vomissement :
- arrêt de la nutrition
- si absence de syndrome occlusif, érythromycine + métoclopramide, reprise à H + 4, arrêt si nouveaux vomissements
si diarhée :
- coproculture à la recherche de Clostridium difficile
- racécadotril

30.4 - Protocole complet de réanimation

Protocole local disponible ici.

31 - Prévention de l'ulcère de stress

Protocole local disponible ici.

Ventilation artificielle & sevrage

DEGOUL Samuel — 2020-03-17T11:03:01Z

32 - Abaques de ventilation à 6 ml/kg

Poids idéal théorique utilisé pour le calcul, donc uniquement déterminé à partir de la taille et du sexe (et non du poids réel).

33 - Gestion des voies aériennes

Fiche pratique :

MOOC FUN COVID-19 et soins critiques

SFAR, 18/03/20 : fiche mémo Ventilation mécanique et intubation.
Quelques éléments en désaccord avec d'autres avis :

préoxygénation avec BAVU,
volume jusqu'à 8 ml/kg...

34 - Matériel

34.1 - Fiche mémo pour les IDE concernant les ventilateurs

Adeline Robardey

34.2 - Déconnexion des circuits

Pour éviter la contamination des soignants, ne jamais déconnecter les circuits quand la ventilation est en cours !

Procédure :

équipement de protection complet, avec lunettes et masque FFP2,
ventilateur en pause,
clamper la sonde d'intubation.

Ne reprendre la ventilation que quand tout le circuit est connecté + ballonnet gonflé.

34.3 - Aspiration trachéale

Système clos pour tous les patients, donc éviter les aspirations trachéales avec les sondes classiques.

Pour information :

Correspondance entre taille de sonde d'aspiration et taille de sonde d'intubation

34.4 - Utilisation des ventilateurs d'anesthésie pour la réanimation au bloc opératoire

Problématiques avec ces ventilateurs :

non prévus pour fonctionner 24 h / 24,
humidification excessive des circuits, conduisant à des dysfonctionnements.

Donc :

circuit ouvert au moins 10 l/min, supérieur à la ventilation minute du patient,
conserver quand-même la chaud sodée, car le débit de gaz frais, même maximal, risque d'être inférieur à la ventilation minute du patient → risque de réinhalation de CO₂,
monitorage de la courbe d'ETCO₂ pour vérifier l'absence de réinhalation témoignant la saturation de la chaux sodée,
ne pas utiliser d'humidificateur chauffant,
test tous les 24 à 72 h si possible, avec relai par un ventilateur de transport ? → à discuter.

Source : SFAR, 19/03/20 - Préconisations pour la ventilation en réanimation de patients COVID avec des ventilateurs d'anesthésie

En cas de rupture d'alimentation générale en oxygène avec relai pris par les réserves de secours du bloc opératoire (alarme près de la salle 13), passer tous les ventilateurs d'anesthésie en circuit fermé = bas débit de gaz frais, sinon les réserves seront très rapidement épuisées.

34.5 - Filtre antibactérien

Filtre « patient » = filtre vert de réanimation
- en la pièce en Y et la sonde d'intubation
- les filtres utilisés en anesthésie ne sont pas adaptés, car on un pouvoir limité d'humidification → utiliser les filtres HME de réanimation.
- remplacement quotidien, ou plus fréquemment si trop humidifiés (la capacité de filtration des filtres est préservée tant qu'ils sont secs)
Filtre « machine » = filtre jaune
- au minimum sur la branche expiratoire
- voire aussi sur la branche inspiratoire, au prix d'une altération des performances du ventilateur (déclenchement de la valve inspiratoire).

Remplacement :

d'abord le(s) filtre(s) « machine »,
puis le filtre « patient ».

Source : SFAR, 20/03/20 - Tout ce que vous devez savoir sur les filtres !

Fiche technique récapitulative :

A Mengus - Réanimation chirurgicale - GHRMSA

Affiche :

A Mengus - Réanimation chirurgicale - GHRMSA

34.6 - Utilisation du masque haute concentration

Plutôt destiné aux services d'hospitalisation « conventionnelle ».

L'utilisation d'un masque haute concentration (avec fort débit d'oxygène, forcément) est associé à une aérosolisation plus forte qu'une oxygénothérapie haut débit, donc un risque plus fort de contamination des soignants.

35 - Sevrage ventilatoire

Épreuve de ventilation spontanée :
- prérequis : stabilité hémodynamique, neurologique, respiratoire,
- proposition IDE, prescription médicale,
- en pratique : arrêt de l'alimentation entérale, tube en T pendant 30 à 120 min, gazométrie à la fin,
Dépistage des FDR d'échec d'extubation :
- œdème laryngé : test de fuite,
- force de la toux,
- balance hydrique,
- déglutition.
Extubation : par IDE, présence médicale,
Post-extubation : kinésithérapie respiratoire +/- VNI ou OHD.

Protocoles locaux disponibles ici.

36 - Prévention des PAVM

PAVM = pneumopathie acquise sous ventilation mécanique

5 gestes essentiels :

Utilisation large et systématique des SHA : en entrant dans une chambre box, entre chaque soin, en sortant d'une chambre
Position proclive 30° pour tous en l'absence de contre-indication
Privilégier la mise en place de sondes orogastriques
Soins de bouche à la chlorhexidine x 4/j
Contrôle de la pression du ballonnet de la sonde d'intubation après les soins, les mobilisations et en cas de nécessité (bruit de sonde)

5 bons réflexes :

Evacuation de la condensation dans les tuyaux en évitant le reflux vers le malade
Changement des filtres HME tous les 5 à 7 jours sauf si souillé
Changement des circuits de ventilateurs chez un même malade uniquement en cas de souillure ou dysfonctionnement
Aspirations trachéales au besoin (selon gabarit de sonde)
Surveillance du transit

Les autres protocoles à associer :

Application précoce du protocole d'adaptation et de sevrage de la sédation
Application du protocole de sevrage ventilatoire et évaluation quotidienne de la possibilité de faire une épreuve de tube en T
Mise en œuvre systématique du protocole de mobilisation précoce associé à la kinésithérapie respiratoire

Protocole local disponible ici.

37 - Trachéotomie

37.1 - Indication

Patient stabilisé sur le plan respiratoire :
- VSAI > 48 h
- PEP ≤ 8 cmH2O (PEP ≤ 10 chez le patient obèse)
- AI ≤ 14 cmH2O
- FiO2 ≤ 50 %
- SpO2 > 90 %
- dernière séance de DV > 72 h
Patient stabilisé sur le plan hémodynamique : noradrénaline sevrée depuis au moins 24 h
Sevrage ventilatoire difficile probable : dépendance à la VSAI, tétraparésie de réanimation...

37.2 - Contre-indications

Thrombopénie, trouble de la coagulation, anticoagulation efficace
Sepsis clinique franc

37.3 - Procédure

Check-list ici :

Éthique, engagement thérapeutique

DEGOUL Samuel — 2020-03-17T10:54:31Z

Sommaire

41 - Engagement thérapeutique

Décisions collégiales impliquant l'équipe médicale et paramédicale.

Niveaux d'engagement thérapeutique (« ET ») :

ET 3 : absence de limitation,
ET 2 : limitation des thérapeutiques en précisant lesquelles : dose max. d'amine, non recours aux amines ou à l'intubation, pas de réanimation d'un ACR...,
ET 1 : arrêt des mesures de suppléance vitale ou thérapeutiques majeures.

Soins de base et traitements de confort toujours maintenus quelque soit le niveau d'ET.

Protocole local disponible ici.

42 - Communication

Guide d'aide à la communication destiné à aider les professionnels de santé faisant face à des décisions, annonces et interactions particulièrement difficiles.

43 - Sédation de confort / fin de vie

Protocole du service des soins palliatifs du GHRMSA pour la personne âgée dyspnéique atteinte d'infection COVID (voie sous-cutanée)