Service d'anesthésie - GHRMSA

Littérature et liens COVID-19

AHLSCHWEDE Erich, DEGOUL Samuel — 2020-03-21T16:47:38Z

Quelques articles et liens intéressants, ayant circulé sur What's App ou par mail, au sujet du COVID-19.

Voir cet article pour savoir comment trouver des informations dans la littérature.

La lecture des article originaux (= publication des études) nécessite d'être suffisamment averti et à l'aise avec la méthodologie en recherche !

Si ce n'est pas votre cas, préférez les recommandations et les méta-analyses, qui sont censées être réalisées par des personnes ayant les compétences méthodologiques nécessaires pour faire une synthèse correcte.

1 - Diagnostic

1.1 - Imagerie

Lee EYP, Ng M-Y, Khong P-L. COVID-19 pneumonia : what has CT taught us ? Lancet Infect Dis. 24 févr 2020

Ye Z, Zhang Y, Wang Y, Huang Z, Song B. Chest CT manifestations of new coronavirus disease 2019 (COVID-19) : a pictorial review. Eur Radiol. 19 mars 2020

2 - Traitement

2.1 - Synthèses

Synthèse de la littérature au 19/03/20
Revue de la littérature polonaise
Covid-19 et essais de médicaments : que faire des premiers résultats d'évaluation ? Prescrire, 23/03/2020

2.2 - Protocoles de prise en charge

Protocoles de prise en charge de Wuhan

2.3 - Hydroxychloroquine

Efficacité biologique (négativation de la PCR, critère de jugement intermédiaire)
- Étude de l'équipe de Raoult Gautret et al. (2020) Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID‐19 : results of an open‐label non‐randomized clinical trial. International Journal of Antimicrobial Agents – In Press 17 March 2020 – DOI : 10.1016/j.ijantimicag.2020.105949 : nombreux biais (confirmés par des méthodologistes)
  - attention à l'allongement du QT
    
    Analyse de l'étude n°1
    
    Paul Loubet (infectiologue, Nîmes)
    
    Analyse de l'étude n°2
    
    Analyse de l'étude n°3 (expertise pour la HAS)
    
    Antoine Vanier
- Ces résultats ne sont pas confirmés par d'autres études :
  - chinoise : Chen J, Liu D, Liu L, Liu P, Xu Q, Xia L, et al. A pilot study of hydroxychloroquine in treatment of patients with common coronavirus disease-19 (COVID-19). J Zhejiang Univ (Med Sci). 6 mars 2020 ;49(1):0‑0
  - française : Molina JM, Delaugerre C, Goff JL, Mela-Lima B, Ponscarme D, Goldwirt L, et al. No Evidence of Rapid Antiviral Clearance or Clinical Benefit with the Combination of Hydroxychloroquine and Azithromycin in Patients with Severe COVID-19 Infection. Médecine et Maladies Infectieuses [Internet]. 30 mars 2020 [cité 5 avr 2020]

Efficacité clinique
- Covid-19 et hydroxychloroquine : incertitudes et questions qui se posent. Prescrire, 02/04/2020
- Chen Z, Hu J, Zhang Z, Jiang S, Han S, Yan D, et al. Efficacy of hydroxychloroquine in patients with COVID-19 : results of a randomized clinical trial. medRxiv. 31 mars 2020 ;2020.03.22.20040758 (en preprint). Nombreux biais ++.
  
  Analyse de l'étude

2.4 - Ritonavir, lopinavir

Cao B, Wang Y, Wen D, Liu W, Wang J, Fan G, et al. A Trial of Lopinavir–Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19. New England Journal of Medicine [Internet]. 18 mars 2020 [cité 20 mars 2020] : négative,

2.5 - Corticothérapie

Russell CD, Millar JE, Baillie JK. Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury. Lancet. 15 2020 ;395(10223):473‑5.
Shang L, Zhao J, Hu Y, Du R, Cao B. On the use of corticosteroids for 2019-nCoV pneumonia. Lancet. 29 2020 ;395(10225):683‑4.

2.6 - Ventilation

Utilisation des filtres de circuits des ventilateurs
Utilisation des stations Dräger pour ventilation en réanimation

Checklist appareils DRAEGER

3 - Éthique

Enjeux éthiques pour afflux massif de patients COVID 19
Repères éthique pour la décision d'admission en réanimation (SFAR) : https://sfar.org/download/comite-et...

4 - Organisation des soins

Étude cherchant à prédire l'évolution de la saturation du système de soin français : https://www.ea-reperes.com/wp-conte...
Principes de l'organisation d'un afflux massif de malades COVID 19

5 - Retours d'expérience

Retour d'expérience chinoise

6 - Formation

Module de formation de l'AP-HP : https://covid19.coorpacademy.com/da...
WEBINAR austro - italien du 19/03/2020 : https://www.123sonography.com/covid-19-webinar?utm_source=123sonography&utm_campaign=50e14bbc1e-msk-ugi-webinar_COPY_01&utm_medium=email&utm_term=0_879e084a1d-50e14bbc1e-424603049
Les biais de l'optimisme... : https://m.youtube.com/watch?v=OoIYf87xYvM&feature=youtu.be

Comment trouver des publications ?

DEGOUL Samuel — 2020-03-20T14:42:09Z

Sommaire

7 - Bases bibliographiques

Articles de recherche en lien avec COVID-19 en open access rassemblés ici (29000 articles) = initiative US avec la plateforme Kaggle pour utiliser des techniques IA/data mining pour accélérer la résolution des problématiques scientifiques COVID-19 sur le volume de publications disponible.

L'OMS a mis en place une base de donnée référençant tous les articles, y compris ceux en accès fermés.

BiblioVID - veille bibliographique en français (équipe grenobloise) avec :
- accès aux articles complets,
- résumé des articles.
MetaEvidence COVID-19 : méta-analyse en temps réel. Tutoriel en français ici.

8 - Études

Essais cliniques en cours en Chine :

Retours d'expérience local

DEGOUL Samuel — 2020-03-20T14:41:59Z

Sommaire

Article destiné à partager rapidement quelques retours d'expérience pratiques, destinés aux services d'autres centres.

9 - Une présentation assez stéréotypée...

... des patients présentant un syndrome de détresse respiratoire aigü sur infection COVID-19.

9.1 - Clinique

Respiratoire
- hypoxie sévère, par ex. SpO₂ = 93 % / PaO₂ = 50 mmHg sous masque haute concentration 15 l/min,
- contrastant avec une sensation de dyspnée modérée (par le patient) et une clinique « rassurante », sans signe de détresse respiratoire aiguë à l'exception d'une polypnée à 30 / min
  
  Cette dissociation entre clinique et monitorage nous a tous surpris → ne pas attendre pour instaurer une ventilation invasive (dès oxygénothérapie à 5 - 6 l/min).
- sous ventilation mécanique :
  - hypoxie comme un SDRA, mais compliance souvent peu effondrée (25-50 ml/cmH₂O)
  - amélioration de l'hypoxie sous forte PEP (12-15 cmH₂O), la compliance permettant de l'augmenter sans dépasser 28-30 cmH₂O de pression de plateau,
Généralement pas d'autre défaillance d'organe initialement : rarement un choc (noradrénaline nécessaire pour compenser la vasoplégie due à la sédation)
Fièvre pouvant être importante > 39 °C.

9.2 - Biologie

Hypoxie + hypocapnie,
Lymphopénie,
Rhabdomyolyse,
Parfois une atteinte rénale avec syndrome néphrotique : protéinurie importante (probablement à l'origine du caractère trouble des urines, souvent observé),
Syndrome inflammatoire (leucocytose, CRP augmentée) avec PCT peu augmentée,
Hématologie : tendance thrombotique ++, avec fibrinogène et D-dimères très augmentés (justifiant un renforcement de l'anticoagulation préventive, cf. protocole de prise en charge globale).

9.3 - Microbiologie

PCR COVID :
- le frottis nasopharyngé doit respecter une procédure, et ne doit pas être réalisée par IDE non formée → risque de faux négatif. En cas de résultat négatif chez un patient avec présentation très évocatrice, refaire le prélèvement + continuer de considérer le patient COVID +.
autres infections :
- pour l'instant, très peu d'antigénurie Legionelle positive → la spiramycine n'est plus administrée en probabiliste chez les patients hospitalisés en service de médecine, mais continue à l'être pour les patients les plus graves en réanimation (jusqu'à rupture de stock ?).
- PCR grippe systématique (jusqu'à rupture de stock ?), traitement par oséltamivir en attendant le résultat ; très peu de résultat positif

9.4 - Imagerie

Radiographie thoracique : pneumopathie bilatérale, mais parfois unilatérale.
TDM thoracique : a priori bonne performance diagnostique (voir littérature).

10 - Mise en place d'une « néo réanimation » au bloc opératoire

Au GHRMSA, nommée « U2R » (unité de renforcement des réanimations)

À compléter...

10.1 - Évolution

Au début du plan blanc, transformation de la SSPI en réanimation « propre », destinée à décharger les réanimations des patients non COVID → finalement « difficile » à remplir, les admissions en réanimation pour motif non COVID se faisant bizarrement très rare depuis le début du plan blanc le 08/03/20.

La distinction entre COVID + et - n'est en fait pas si aisée. Toute admission en réanimation pour détresse respiratoire aiguë, même expliqué par une autre étiologie « évidente », était considérée COVID + jusqu'à preuve du contraire.

Et malgré cela, nous avons été surpris par 2 prélèvements faussement négatifs !

→ mettre en place toutes les précautions d'hygiène dès le départ, comme si l'on traitait des patients COVID

Dans un deuxième temps, transformation de 5 salles de bloc opératoire en chambre pour patients COVID : 2 patients avec 1-2 IDE par salle + 1-2 IDE circulant(s) à l'extérieur.

10.2 - Personnel

Toute l'équipe médicale et paramédicale (IADE + IBODE + AS...) se montre très volontaire.

Exercice bouleversé par :

la pratique de la réanimation, plus ou moins oubliée selon les professionnels (voire aucune expérience pour beaucoup d'IBODE),
une organisation nouvelle et mouvante avec du personnel peu expérimenté.

Donc :

s'attendre à une moindre efficacité et une fatigabilité plus rapide
supervision par ceux (médecins et IDE) ayant le plus d'expérience en réanimation.

Prévoir :

l'utilisation de protocoles de soins simplifiés, pour tous les aspects de la prise en charge réanimatoire : nombre limité de médicaments, dilutions identiques... → c'est un des objectifs du partage des ressources via ce site, cf. la rubrique concernant les protocoles, en cours de construction,
une adaptation des plannings :
- éviter le travail isolé d'un praticien / d'un IDE,
- pour les gardes médicales, réduire la durée des postes (par ex. 12 h),
- s'il semble y avoir du personnel en trop à un instant t, ce qui est normal dans un contexte de nouvelle organisation,
  - en détacher pour les autres services (par ex. soutien aux urgences pour transfert sanitaire, gestion du déchoquage...),
  - donner du repos !
un soutien de la part des encadrants, cadres et médecins +++ :
- renforcement positif,
- attitude de tolérance face aux erreurs, inévitables dans ce contexte (médecins y compris !),
- réponse bienveillante aux sollicitations qu'on pourrait considérer comme exagérées (par ex. « la pression artérielle est élevée, que dois-je faire avec la noradrénaline ? »),
- ne pas oublier que le personnel du bloc opératoire n'est généralement pas (ou plus) confronté au fins de vie et limitations des thérapeutiques → porter attention à l'équipe dans ces situations là, et les impliquer dans les décisions de limitation (comme ce qui se fait normalement en service de réanimation).

(Opinion personnelle de l'auteur de l'article) L'équipe médicale doit plus que jamais avoir une attitude de vrai leader bienveillant

même si ce n'est pas évident (n'a jamais été formée à cela),
même si elle est elle-même en situation d'inconfort.

10.3 - Et les interventions chirurgicales urgentes « habituelles » dans tout ça ?

interventions programmées relativement urgentes, notamment cancérologie : interventions non différables maintenues au programme,
urgences vraies ou relatives : actuellement, forte diminution de l'incidence de ces interventions. Pourquoi ?