Service d'anesthésie - GHRMSA

Gestion des antiagrégants et anticoagulants en endoscopie programmée

OSWALD Fabien — 2025-08-09T14:14:34Z

Procédure complète

Orientée « endoscopies digestives » mais peut certainement s'appliquer aux endoscopies bronchiques
Pour rappel, les inhibiteurs P2Y12 sont les tous les antiagrégants autres que l'aspirine :)

Thromboprophylaxie en chirurgie gynécologique

CARBUNAR Ioana-Alexandra, KONDRATAS Gediminas, LAGRAVE-SAFRANEZ Caroline — 2024-05-21T16:39:48Z

Protocole complet (version 3)

Thromboprophylaxie en obstétrique

IORI Vincenzo, LAGRAVE-SAFRANEZ Caroline — 2024-05-21T16:26:39Z

Protocole présenté lors de la réunion du 18/01/24

Protocole complet (version 1)

Fiche patient - Score de risque postcésarienne

Gestion périopératoire du diabète

BOBEICA Dan, DEGOUL Samuel, THEISSEN-LAVAL Odile — 2022-01-14T17:00:00Z

Les ressources pour application immédiate (posologies) sont accessibles directement sous forme d'image, il suffit juste de cliquer dessus pour les agrandir.

Les fiches mémo complètes sont à la fin

1 - Prise en charge des situations urgentes : hyper-/hypoglycémies extrêmes

2 - Consultation préanesthésique

2.1 - Bilan du diabète

Spécificités du patient diabétique = statut polyvasculaire :

atteinte coronaire : test d'ischémie myocardique à réaliser si chirurgie majeure et score de Lee ≥ 2 et capacité fonctionnelle < 4 MET (surtout si atteinte artérielle, protéinurie, insuffisance rénale),
atteinte rénale,
gastroparésie : douleurs abdominales, ballonnements, vomissements →
- jeûne dès H-6 pour solides ET liquides,
- Ranitidine effervescent 300 mg PO,
- évaluer l'indication d'une induction séquence rapide,
accès aux voix aériennes : signe du prieur positif prédictif d'intubation difficile,
neuropathie autonome : tachycardie permanente, QTc allongé, hypotension orthostatique.
Biologie : HbA1c (si dernière valeur > 6 mois), créatininémie + clairance de la créatinine

2.2 - Décision d'opérabilité

À peser selon le caractère urgent de l'intervention

Stratégie

2.3 - Prémédication

Gestion des traitements anti-diabétiques

Cocher la case « Glycémie capillaire »
Coller une des deux étiquettes par-dessus la zone « Prémédication le matin de l'intervention »

Étiquette pour diabète insulino-requérant

Étiquette pour diabète non insulino-requérant

Les planches d'étiquettes prêtes à imprimer sont disponibles cette section.

3 - Au bloc

3.1 - Peropératoire

Insuline rapide IVSE seulement

Objectif glycémique : 0,9 – 1,8 g/l

Actrapid^® 50 UI dans 50 ml de NaCl 0,9 %
+ G 10 % 40 ml/h systématique si glycémie < 3 g/l
branchement proximal, valve anti-retour

Adaptation insuline IVSE

3.2 - SSPI

Insuline sous-cutanée autant que possible

lente
± bolus correcteur de rapide
+ Glucidion^® G 5 % 50 ml/h systématique si glycémie < 3 g/l

Posologie d'insuline lente

Insuline rapide correctrice

4 - Postopératoire

4.1 - Selon la chirurgie

Majeure sans reprise d'une alimentation orale :
- Apport glucosé systématique : Glucidion ® G 5 % 1000 ml/24 h
- insuline SC :
  - protocole « insuline SC chirurgie »
  - insuline lente de 20 h selon dose déterminée en SSPI
- en USC : insuline PSE possible
Sinon :
- reprise d'une alimentation orale dès que possible
- reprise des traitements anti-diabétiques habituels, dont les insulines lente et rapide
- si pas d'insulinothérapie habituelle : protocole « insuline SC chirurgie »

4.2 - Ambulatoire : particularités selon la glycémie

> 1,8 g/l (10 mmol/l) :
- prolonger l'hospitalisation jusqu'à correction de la glycémie entre 5 et 10 mmol/l avec injections de bolus selon le protocole « insuline SC chirurgie »
> 3 g/l (16,5 mmol/l) :
- contre-indication à une sortie à domicile,
- hospitalisation pour insulinothérapie IVSE,
- prendre l'avis du diabétologue d'astreinte.

5 - Protocole complet = fiches mémo

Ensemble de fiches mémo (version 14/02/22)

Étiquette pour diabète insulino-requérant

Étiquette pour diabète non insulino-requérant

6 - Sources

Fiches mémo - Sources (DOCX) (version 14/02/22)

Prise en charge des patients avec fracture de l'extrémité supérieure du fémur

DEGOUL Samuel — 2021-12-27T15:34:08Z

Sommaire

En cours de validation, ne pas appliquer !

Démarche proposée :

s'accorder entre nous pour les prescriptions médicamenteuses
puis le soumettre aux chirurgiens orthopédiques + Dr Lermuzeaux
solliciter l'avis des gériatres (Dr Sirlin ? Dr Groc ?)

7 - Contexte actuel

Patients avec fractures de l'ESF : problème de prise en charge périopératoire (maintes fois discuté en RMM), prescriptions préopératoires très inconstantes
Protocoles existants (Kaliweb) peu suivis. Pour rappel :

Protocole médical pour le service de traumatologie

Protocole médical pour les urgences

Action :
- 1^ere étape = formation des IDE de traumatologie : réalisé début 2021, rappel prévu en 01/2022
- 2^e étape = créer un protocole de prescriptions dans le DPI pour les chirurgiens

8 - Protocole de prescription préopératoires

Décidé lors de la RMM de 06/2021

Destiné à être prescrit dans le DPI par les chirurgiens à l'admission des patients, sauf si prise en charge chirurgicale immédiate (transfert urgences -> bloc)

8.1 - Hydratation systématique

Proposition : Glucidion G 5% 1000 ml/24h IV

Justifications :
- déshydratation quasi-constante : patients âgés +/- troubles cognitifs, hématome au niveau de la fracture = 500 ml/1l, hémoconcentration ou « non diminution de l'hémoglobine » (normalement attendue) souvent observée
- nécessité d'une hydratation globale, intra et extracellulaire
- apport énergétique minimal (à la différence des cristalloïdes isotoniques)
- très rare occurrence d'un état d'anasarque / OAP chez ces patients

8.2 - Antalgie

Proposition :
- paracétamol 1 g /8h IV, systématique
- morphine à libération immédiate (Actiskenan) 5 mg / 4h per os, si EVA > 3 ou Algoplus ≥ 2 ou 30 min-1h avant mobilisation

Justification :
- posologies diminuées car patients souvent fragiles / dénutris / insuffisants rénaux...
- nécessité d'antalgiques de palier 3
- autres antalgiques potentiellement moins bien tolérés voire souvent contre-indiqués :
  - AINS : situation à risque d'insuffisance rénale aiguë ++
  - néfopam : effet anticholinergique non souhaitable
  - tramadol : mêmes effets morphine-like (dont confusion) qu'un morphinique pur + mauvaise tolérance fréquente des effets IRSNA

8.3 - Prévention de la MTEV

Proposition : enoxaparine 4000 UI x1/j SC, à 18 h. Avertissement en commentaire : sauf si anticoagulant en cours, 2000 UI si poids < 50 kg (??), héparine calcique 0,2 ml x2/j si clairance < 30

Justifications :
- insuffisance rénale sévère assez rare
- pas d'indication des demi-doses habituellement réalisée (2000 UI)
- à 18 h : permet une chirurgie en sécurité le lendemain, même tôt le matin, et même une rachianesthésie

8.4 - Surveillance

Proposition :
- item de surveillance /4-6h « habituel »
- douleur : EVA ou Algoplus si... (à voir avec gériatre et selon formation IDE)
- sondage vésicale si globe (conditions à préciser, selon formation IDE...)

8.5 - Bilans, avis

Proposition :
- biologie :
  - groupe + RAI à l'admission
  - un bilan systématique à l'admission puis / 48 h : NF, ionogramme, urée, créatinine, albumine, TP, TCA
  - si anticoagulant oral, AVK ou AOD : INR ou dosage spécifique de l'AOD tous les jours à 6h, tant que reste anormal
- consultation d'anesthésie interservice
- ECG à l'admission

Justifications :
- nécessité de suivre la cinétique de l'hémoglobine et la fonction rénale
- dosage de l'anticoagulant tôt pour être en mesure de décider une chirurgie le jour même

8.6 - Items qui ne semblent pas avoir leur place dans un protocole de prescriptions généraliste « pour tous »

Mais à intégrer dans une section dédiées aux « particularités »

réversion des AVK par vitamine K : le dosage de l'INR devrait servir spontanément de rappel aux chirurgiens, ou à défaut, aux IDE
transfusion si anémie < 8 g/l : la situation n'est pas si fréquente, et le seuil dépend des patients
dextro, insuline... : ne concerne que les diabétiques
arrêt des antiagrégants / anticoagulants : généralement fait spontanément par les opérateurs (ne serait-ce que pas l'absence de prescription dans le DPI...), et confirmé / adapté lors de la consultation préanesthésique

9 - Discussions

Retour des gériatres (22/03/22)

Protocole commenté

Gestion de l'anticoagulation périopératoire chez les patients porteurs de valves cardiaques mécaniques sous AVK en chirurgie digestive réglée

DEGOUL Samuel — 2020-11-19T09:21:21Z

- Médecine périopératoire / Protocole, valve mécanique, antivitamine K, héparine non fractionnée, héparine de bas poids moléculaire