Prise en charge d'un patient myasthénique

DEGOUL Samuel, DELRIEU Claire, ROMAIN Florence — 2021-03-12T14:40:02Z

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1 - Consultation préanesthésique

1.1 - Évaluation de l'état général du patient

Score d'Osserman

Stade 1 : atteinte localisée (oculaire le plus souvent)
Stade 2 : faiblesse généralisée
- 2a : sans atteinte bulbaire
- 2b : avec atteinte bulbaire (trouble de la déglutition)
Stade 3 : début aigu et/ou trouble respiratoire
Stade 4 : évolué grave, trouble de la déglutition et/ou de la respiration sévère

Gravité = score ≥ 2b

Sur le plan neurologique :
- maladie stable / évolution récente ?
- compte-rendu de la dernière consultation neurologique (pas de neurologue référent pour la myasthénie au GHRMSA)
Sur le plan respiratoire : réaliser des EFR. Syndrome restrictif avec capacité vitale < 15 ml/kg → ⚠ avis pneumologique préopératoire nécessaire

Signe de gravité préopératoire si score d'Osserman ≥ 2b :

trouble de la déglutition
capacité vitale < 15 ml/kg

1.2 - Prémédication

Gestion du traitement anticholinestérasique (Pyridostigmine = Mestinon^®) :
- arrêt si curare nécessaire (pour la chirurgie et/ou l'intubation) et score d'Osserman < 3 : pas de prise le matin à J0
- maintien systématique pour tout patient avec score d'Ossermann ≥ 3 et/ou pathologie instable (crise récente)
Kinésithérapie respiratoire : indiqué pour les patients avec un score d'Osserman ≥ 3
Anxiolyse par benzodiazépine contre-indiquée

2 - Conduite de l'anesthésie

2.1 - Anesthésie locorégionale à privilégier autant que possible

Anesthésie péridurale : choisir la Ropivacaïne faiblement concentrée à 1 mg/ml

2.2 - Si l'anesthésie générale est nécessaire

2.2.1 - Anesthésie

1^re intention : Propofol + Rémifentanil en AIVOC. Éviter les halogénés

2.2.2 - Curare : éviter si possible, sinon :

Réaliser un TOF pré-curare (une fois le patient endormi) :
- < 90 % → 1/10^e de la dose
- ≥ 90 % → dose habituelle
Induction séquence rapide : utiliser le Rocuronium en première intention à dose habituelle. Sinon la Succinylcholine est possible à la dose de 1,5 - 2 mg/kg
Monitorage rigoureux
Antagonisation :
- Suggammadex si utilisation de Rocuronium
- Prostigmine moins efficace mais possible par titration

2.3 - Antalgie

Privilégier l'anesthésie locorégionale antalgique en essayant de diminuer les posologies / concentrations
Pas de Lidocaïne IV
Diminuer la posologie de Kétamine
Utilisation du Néfopam possible

2.4 - Médicaments contre-indiqués

De façon absolue	De façon relative
Aminosides	Licodaïne IV
Magnésium	Clindamycine
Bêta-bloquants	Furosémide
Dantrolène	Inhibiteurs calciques (nicardipine)
	Benzodiazépines
	Patch de Nicotine

3 - Prise en charge post-opératoire

3.1 - Ventilation

Si score d'Osserman ≥ 3 : transfert en réanimation, intubé
Sinon, extubation normale en fin d'intervention
- Conditions :
  - CV > 25 ml/kg
  - toux et déglutition efficace
  - PaO₂/FiO₂ > 200
  - PEP ≤ 5
- VNI post-extubation possible mais attention si patient avec trouble de la déglutition

3.2 - Traitements de la myasthénie

Reprise du traitement anticholinestérasique à la posologie habituelle, sauf si syndrome cholinergique

Si crise myasthénique post opératoire : Prostigmine IV titrée en commençant par 0,5 - 1 mg + Atropine 0,25 mg

4 - Références

Exposé du 17/02/21 (ainsi que la RMM associée)

Service d'anesthésie - GHRMSA