Service d'anesthésie - GHRMSA

Audit : prise en charge des nausées vomissements en césarienne

DEGOUL Samuel — 2025-09-06T09:36:21Z

Sommaire

1 - Introduction

Audit sur la gestion des nausées-vomissements (N/V) per-césarienne [1] réalisé dans le cadre d'un mémoire de deux étudiantes IADE (M Hernandez, A Sergent).

période : février-mai 2025
service : bloc EM3
population incluse : césariennes programmées ou code vert/orange sous rachianesthésie (RA), donc pas les ré-injections d'APD
recueil des données :
- rétrospectif : informations de Diane Op
- prospectif : données non ou inconstamment présentes dans Diane Op : présence de N/V, administration de la cimétidine

NB : le mémoire a aussi concerné la maternité de l'hôpital civil de Colmar, mais nous ne discutons ici que des résultats pour le GHRMSA.

Rapport d'analyses

Mémoire

Maeva Hernandez, Andrea Sergent

2 - Principaux résultats

Étant donné le faible effectif, les chiffres annoncés sont à prendre avec une certaine précaution.

18 patientes incluses, dont 10 césariennes programmées (malheureusement, un bon nombre d'inclusions ont été manquées à cause de la perte du registre en salle d'opération)
Durées opératoires :
- RA - incision : 11,5 [7,5-13,8] min [2]
- incision - extraction : 4,5 [2-5,75] min
- incision - fermeture : 40 [26-48] min
Utilisation des antiémétiques
- dexaméthasone :
  - 83 % des patientes (donc 80 % à but préventif)
  - délai après la RA : 23 [20-29] min
- dropéridol :
  - 67 % des patientes (dont 83 % à but préventif)
  - délai après la RA : 26 [23-29] min
- ondansétron
  - 28 % des patientes (dont 60 % à but curatif)
  - délai après la RA : 44 [41-83] min
Nombre d'antiémétiques à titre préventif (c'est-à-dire avant la survenue des N/V)
- 0 dans 20 % des cas
- 1 seul dans 1/3 des cas, principalement dexaméthasone
- 2 dans 1/3 des cas, dexaméthasone + dropéridol
Cimétidine
- 100 % des patientes
- délai avant RA : 32 [26-40] min
- délai cimétidine - incision significativement plus court chez les patientes ayant présenté les N/V (25 versus 37 min)
Résultats cette prise en charge
- prévalence des N/V : 33 %
- 1/3 avant la naissance, 1/3 entre naissance et fermeture, 1/3 après fermeture

3 - Propositions d'amélioration

À discuter ! Vos avis dans le forum ci-dessous ++

Faire plus attention à la prophylaxie anti-émétique en césarienne
- minimum dexaméthasone 8 mg + dropéridol 0,625 mg pour toutes les césariennes sous rachianesthésies
  - en l'absence de contre-indication évidemment (diabète très déséquilibré, QT long...)
- modalités d'administration
  - au plus tôt, c'est-à-dire avant clampage du cordon (données de la littérature OK d'après ce mémoire)
  - injection lente sur > 2 min, surtout la dexaméthasone (expérience clinique hors de ce mémoire : injection rapide mal supportée)
- protocole probablement valable pour les césariennes sous anesthésie péridurale également
Tracer la survenue de N/V dans Diane Op, via le menu "Complications > Complications anesthésiques"
Quand le logiciel de consultation sera amélioré [3] : ajuster le score d'Apfel lors de la consultation préanesthésique
Cimétidine aussi tôt que possible, au moins 30 min avant si absence d'urgence
- d'ailleurs, est-on sûr de la pertinence de la cimétidine avalée en urgence lors du départ vers le bloc ? N'est-ce pas pire que mieux ?

[1] On parle bien de N/V peropératoires et non postopératoires (NVPO)

[2] Variables quantitatives avec distribution non normale, exprimées en médiane et intervalle interquartiles

[3] Dans 10 ans avec un peu de chance 🙄

Audit : prévention de l'hypothermie n°2

DEGOUL Samuel — 2022-06-02T08:56:26Z

Sommaire

1 - Présentation

Deuxième tour d'audit concernant la prévention de l'hypothermie au bloc opératoire, 4 ans après le premier tour d'audit.

Changement de pratique depuis le premier tour :

protocole dédié (voir cet article),
nouvelle version du dossier d'anesthésie avec une ligne de surveillance dédiée à la température et traçabilité de la méthode et la température de réchauffement.

Objectif = finalement, qu'est-ce que ça a changé ?
Cet audit sera utilisé dans le cadre d'un mémoire EIADE

2 - Réalisation de l'audit

2.1 - Protocole

Période : semaine 25 de 2022, du 20 au 26/06/22 inclus
Même critères de sélection :
- inclusion : toutes les interventions en EM ou EM3 avec passage en SSPI ou retour en salle d'accouchement (césarienne en garde),
- exclusion : interventions sous AL ou ALR seule, sans passage en SSPI : analgésie péridurale restant en salle d'accouchement, cataracte, chirurgie de la main
Questionnaire semblable à celui de 2018, avec quelques modifications :
- recherche de la survenue et le motif d'interruption du réchauffement
- reconstruit pour pouvoir enregistrer automatiquement les réponses cochées (≠ texte libre) via un scan.

Questionnaire (démo)

Ce document PDF est une version de démonstration. Ne pas l'utiliser pour l'audit ! Seuls doivent être utilisés les questionnaires comportant une identification unique par code-barre, déjà imprimés.
Ne pas photocopier non plus un questionnaire vierge pour le dupliquer.

2.2 - Consignes pour le remplissage du questionnaire

2 étapes :

en peropératoire : le MAR ou l'IADE en salle renseigne la partie 1
en postopératoire : l'IDE de SSPI renseigne la partie 2

2.3 - Méthodes de mesures acceptables de la température

thermomètre tympanique
sonde vésicale thermique
sonde œsophagienne

Mais pas le thermomètre frontal infrarouge

3 - Résultats

Rapport d'analyses

Mémoire

R Litot, É Schmidlin

Principaux résultats (comparaison par rapport au premier audit) :

moins d'hypothermie en SSPI : 9 % (versus 35 %)
- + 0,3 °C en moyenne, + 0,5 °C pour les interventions longues
on réchauffe mieux : beaucoup plus d'utilisation de la température de 43 °C pour les couvertures chauffantes (versus une prédominance de 38 °C)

4 - Ressources

Tout ce qu'il faut pour créer le questionnaire (c'est technique !)
Tout ce qu'il faut pour faire les analyses, sauf les données elles-même (c'est aussi technique !)

Fichiers source

Audit : pratique de l'antibioprophylaxie n°2

DEGOUL Samuel — 2021-10-11T15:00:00Z

Sommaire

5 - Présentation

Deuxième tour d'audit concernant l'antibioprophylaxie au bloc opératoire gérée par l'équipe d'anesthésie, 2 ans après le premier tour d'audit.

Présentation des résultats à l'occasion de la RMM du 12/10/21.

Changement de pratique depuis le premier tour :

diffusion de la consigne de début l'antibioprophylaxie précocément,
diffusion des protocoles d'antibioprophylaxie directement sur ce site (ici), pour pouvoir s'y référer facilement en pratique clinique, surtout lors des consultations,
nouveau dossier d'anesthésie demandant :
- de préciser la prescription d'antibioprophylaxie (et non simplement « selon protocole »),
- de préciser le moment d'administration.

➜ Objectif de l'audit = finalement, qu'est-ce que ça a changé ?

6 - Réalisation de l'audit

6.1 - Protocole

Période : semaine 11 de 2021, du 15 au 21/03/21 inclus
Même critères de sélection :
- inclusion : toutes les interventions, avec ou sans antibioprophylaxie indiquée ou administrée,
- exclusion : antibioprophylaxie gérée par les chirurgiens (ex. injections intra-camérulaires), endoscopies hors CPRE, pose de voie d'abord vasculaire.
Questionnaire semblable, même si légères modifications :
- suppression de quelques items :
  - antibioprophylaxie per os : n'est plus d'actualité,
  - réinjections peropératoires : on ne s'intéresse qu'à la première,
  - réinjections postopératoires : aucun intérêt,
  - éventuelle prolongation de l'antibioprophylaxie : très rare, et sera mal renseigné dans la mesure où le répondant (en SSPI) n'aura pas accès aux prescriptions postopératoires sur le dossier patient informatisé,
- reconstruit pour pouvoir enregistrer automatiquement les réponses cochées (≠ texte libre) via un scan.

Questionnaire (démo)

Ce document PDF est une version de démonstration. Ne pas l'utiliser pour l'audit ! Seuls doivent être utilisés les questionnaire comportant une identification unique par code-barre, déjà imprimés.

6.2 - Consignes pour le remplissage du questionnaire

2 étapes :

en peropératoire : le MAR ou l'IADE en salle renseigne la partie 1 (recto)
en postopératoire : l'interne ou l'IDE de SSPI renseigne la partie 2 (verso)

Particularités pour certains items :

[recto] « L'ATBP est prescrite par écrit, sous la prémédication... » : il faut que la prescription comporte le nom de la molécule, et non la seule coche de la mention « selon protocole ». Sinon, cocher « non »
[verso] « Traçabilité de l'heure d'administration » : l'heure de l'administration doit être indiquée d'une manière précise = marque (triangle) ou heure notée explicitement. Sinon, cocher « non ».

7 - Résultats

Support de présentation orale

Rapport complet d'analyses

8 - Ressources

Tout ce qu'il faut pour créer le questionnaire (c'est technique !)

Sources du CRF

Tout ce qu'il faut pour faire les analyses, sauf les données elles-même (c'est aussi technique !)

Sources des analyses

Audit : prise en charge des fractures de l'extrémité supérieure du fémur en 2019

DEGOUL Samuel — 2021-06-02T17:36:44Z

Sommaire

9 - Contexte

Fracture de l'extrémité supérieure du fémur (ESF) = urgence chirurgicale relative. Une chirurgie au delà de 48 h après l'admission est associée à plus de complications périopératoires, dont une mortalité accrue à moyen et long terme.
Difficultés récurrentes d'organisation de la salle d'urgence traumatologique, à l'origine de reports d'intervention.

Objectifs :

Faire un état de lieux sur la prise en charge chirurgicale des patients admis pour fracture de l'ESF, principalement le délai entre admission et chirurgie.
Analyser les facteurs à l'origine de chirurgie retardée au delà de 48 h, pour distinguer :
- ceux qui sont non modifiables, principalement la prise d'anticoagulants au long cours,
- de ceux qui pourraient être corrigés pour améliorer nos pratiques.

10 - Méthodologie

10.1 - Type d'étude

Audit interne, observationnel, rétrospectif.

10.2 - Sélection de la population

Tous les patients de plus de 50 ans hospitalisés pour fracture de l'ESF sur le site Émile Muller
Période : toute l'année 2019 (dans la mesure où l'année 2020 était moins représentative du fait des chamboulements dus à la crise COVID)

10.3 - Données recueillies

Extraction automatisée des données du PMSI :
- caractéristiques des patients : âge, sexe
- dates et modes d'entrée/sortie liés aux séjours
- acte chirurgical réalisé, date et heure de chirurgie
- quelques résultats biologiques, notamment INR et dosage des anticoagulants oraux directs, permettant de détecter un traitement habituel par anticoagulant
Analyse manuelle des dossiers de patients opérés au delà de 2 jours (seulement possible pour 22 patients sur 57, du fait d'un accès difficile aux dossiers) :
- raison du report : anticoagulant, antiagrégant, défaillance d'organe, discussion éthique
- caractère évitable du report de la chirurgie.

10.4 - Analyses

Travail principal = data management, réalisé d'une façon reproductible (script informatique)
Logiciel utilisé : langage R
Analyses descriptives.

11 - Résultats

Rapport d'analyse brut

Explicitation des noms des variables présentes dans le rapport :

description de la population stratifiée par délai de prise en charge : J0 - J2 (correct) ou > J2 (trop tardif)
Délais jusquà la chirurgie exprimés par défaut en heures, sauf pour les variables suffixées par Jour (unité = jour)
DebutARE : début de prise en charge anesthésique (« Anesthésie REanimation »)
AnticoagulantBio : présence d'un traitement anticoagulant oral détecté via les analyses biologiques (INR ou dosages)

La présentation et la discussion de ces résultats ont été réalisées lors de la RMM du 02/06/21.

Audit : prescriptions périopératoires en chirurgie ambulatoire

DEGOUL Samuel — 2019-12-02T16:19:01Z

Audit réalisé en novembre 2019 sur les prescriptions anesthésiques périopératoires (pré- et postopératoires) chez les patients de chirurgie ambulatoire.
Ressources disponibles : grilles d'audit, nécessaire pour l'interprétation des résultats (intitulés des questions), rapport d'analyses, fichiers "sources" du recueil de données et des analyses (NB : ressource sous licence CC-BY-SA 4.0).

- Audits / Altkirch, Émile Muller 1 & 2, Thann, Copyright, consultation préanesthésique, prescriptions, prise en charge ambulatoire

Audit : passation de la check-list au bloc opératoire n°2

DEGOUL Samuel — 2019-12-02T13:28:07Z

Audit réalisé aux blocs opératoires des sites Émile Muller, Émile Muller 3, Altkirch et Thann entre les 18 et 27/11/2019.
Documents disponibles en pièce jointe : grille d'audit, nécessaire pour l'interprétation des résultats (intitulés des questions), rapport d'analyses, fichiers « sources » du recueil de données et des analyses (NB : ressource sous licence CC-BY-SA 4.0).

- Audits / Altkirch, Bloc chirurgie cardiaque, Émile Muller 1 & 2, Émile Muller 3, Thann, Copyright, check-list, sécurité, audit

Audit : passation de la check-list au bloc opératoire n°1

DEGOUL Samuel — 2019-10-29T16:17:21Z

Audit réalisé aux blocs opératoires des sites Émile Muller, Émile Muller 3, Altkirch et Thann entre les 7 et 10/10/2019.
Documents disponibles en pièce jointe : grille d'audit, nécessaire pour l'interprétation des résultats (intitulés des questions), rapport d'analyses, fichiers « sources » du recueil de données et des analyses (NB : ressource sous licence CC-BY-SA 4.0).

- Audits / Altkirch, Émile Muller 1 & 2, Émile Muller 3, Thann, Copyright, check-list, sécurité, audit

Audit : pratique de l'antibioprophylaxie n°1

DEGOUL Samuel, THEISSEN-LAVAL Odile — 2019-09-11T20:54:05Z

Sommaire

12 - Présentation

Premier tour d'audit concernant la pratique de l'antibioprophylaxie (ATBP) aux bloc opératoires du GHRMSA.
Présentation des résultats effectuée le 12/09/19 à l'occasion d'une RMM.

Principaux résultats :

des erreurs de molécules retrouvées,
une administration trop tardive dans la moitié des cas,
une prescription rarement réalisée lors de la consultation préanesthésique (CPA),
une traçabilité de l'administration parfois approximative.

Principales recommandations :

optimiser le délai administration - incision : l'IADE ou le MAR doit administrer l'ATBP dès la pose de voie veineuse à l'accueil du patient,
le MAR consultant doit prescrire l'ATBP sur la page de garde du dossier d'anesthésie, lors de la CPA,
conditions pour doubler la dose des bêta-lactamines : poids > 100 kg et IMC > 35 kg/m²,
indiquer l'administration de l'ATBP de façon précise sur le dossier, par une marque ou le renseignement de l'heure.

13 - Ressources

Sont disponibles les documents suivants :

rapport rédigé
support de présentation orale des résultats
rapport complet d'analyses statistiques

Archive ZIP, rapport au format HTML
grille de recueil des données (CRF)

Format ODF (LibreOffice)

Format PDF, adapté au site Émile Muller

Audit : prévention de l'hypothermie n°1

DEGOUL Samuel — 2019-06-03T20:59:18Z

Audit réalisé au bloc opératoire sur deux semaines entre juillet et août 2018.
Ressources disponibles : support de présentation utilisé lors de la restitution des résultats à l'équipe du bloc opératoire le 12/03/19, rapport d'analyse brut, grille d'audit.
En supplément, documents sources à l'origine de la génération des documents ci-dessus.

- Audits / Émile Muller 1 & 2, CC BY-SA 4.0, audit, hypothermie