Dossier de consultation préopératoire pour pose de DIVLD

CAVAGNAC Max, DEGOUL Samuel — 2024-12-18T17:24:16Z

À partir de début 2025, utilisation d'un dossier papier dédié pour les consultations avant pose de DIVLD, remplaçant l'utilisation du dossier d'anesthésie pour celles-ci.

Dossier de consultation (version du 18/12/24)

Réalisé avec le logiciel Scribus version 1.5.8. Fichier source disponible ici :

Fichier source - Format SLA (version du 18/12/24)

Questionnaire patient

CAVAGNAC Max, DEGOUL Samuel — 2024-11-02T07:38:00Z

09/2024 : Nouvelle proposition de questionnaire patient pour la consultation d'anesthésie

Questionnaire (version du 27/02/25)

Réalisé avec le logiciel Scribus version 1.5.8. Fichier source disponible ici :

Fichier source - Format SLA (version du 27/02/25)

Diane Op : retours utilisateurs / demandes d'évolution

DEGOUL Samuel, ÉGARD Mathieu, THOMANN Lucile — 2024-10-30T06:51:00Z

Article destiné à recueillir les retours des soignants de l'équipe d'anesthésie à l'occasion de la mise en route du logiciel Diane Op.
Merci d'indiquer vos remarques dans le forum ci-dessous.

- Informatisation du dossier d'anesthésie / logiciel Diane®

Diane Consult : retours utilisateurs / demandes d'évolution

ÉGARD Mathieu — 2023-07-20T11:41:38Z

Article destiné à recueillir les retours des anesthésistes sur le logiciel Diane Consult.

Merci d'indiquer désormais vos demandes d'évolution dans ce fichier en ligne (3 premières colonnes)

Message initial de Mathieu :

Bonjour à tous

Comme vous le savez sûrement le dossier d'anesthésie va être informatisé durant la deuxième moitié de l'année. Plusieurs solutions nous ont été présentés, le choix s'est porté de manière assez consensuel sur le logiciel Diane de la société Bow médical.

La mise en place se fera en trois temps :

cet été mise en place des structures matériels (serveur,....) Et connections au dpi.
a partir de septembre configuration de la partie consultation pour une mise en route à partir de novembre 2023.
après la cs, paramétrage de la partie bloc et mise en route en avril 2024.

La société Bow médical à racheter récemment le logiciel direct consult et c'est la dernière version de se logiciel qui sera mis à notre disposition.

Voici un lien qui permet de visualiser de manière pratique comment ça fonctionne :
https://www.youtube.com/watch?v=6SHUm3zYREw

Nous avons également discuté de mettre à notre disposition le logiciel posos qui sert à scanner les ordonnances des patients et à intégrer de manière automatique les traitements du patient dans direct consult. L'intégration de ce logiciel devrait être effective « 1er semestre 2024 ».
Pour que ces logiciels nous facilite la vie, il est important de bien les paramétrer. J'aurais besoin que vous me dites comment vous imaginez que l'on puisse adapter le logiciel à notre fonctionnement. Quels sont vos attentes, vos questions, vos craintes,... ?

Dites moi si ça vous va.

Dossier d'anesthésie papier

DE LA CAFFINIÈRE Paul, DEGOUL Samuel — 2021-11-25T10:30:00Z

1 - Modalités d'utilisation

Sans prétendre être un guide de tenue d'un dossier d'anesthésie, cette section fournit quelques précisions sur l'utilisation de ce dossier telle qu'elle a été pensée lors de sa création.

1.1 - Consultation préanesthésique (CPA)

Pages 1 à 3

1.1.1 - Intitulé de l'intervention

Il s'agit d'une information capitale pour faire une bonne CPA. Il faut donc un intitulé clair et précis, avec :

utilisation d'un vocabulaire médical correct :
- « RETV / RTUV » et non « grattage de vessie » 😠,
- « néphrectomie élargie gauche » et non « neg »,
zone opératoire précise, dont le côté si besoin :
- non pas « biopsie osseuse pied » voire « biopsie osseuse », mais « biopsie osseuse 2^e orteil droit »,
abord chirurgical si besoin :
- « Colectomie gauche », d'accord, mais par cœlioscopie ou laparotomie ??

Vérifier le type exact de l'intervention est le job de l'anesthésiste consultant. Ne pas se contenter de l'information transmise entre secrétariats (chirurgie → anesthésie). Des événements indésirables ou des near miss surviennent régulièrement à ce sujet : erreur de côté, découverte au dernier moment d'une laparatomie pour laquelle aurait pu être indiquée une analgésie péridurale, ...

1.1.2 - Contacts, avis spécialisés & biologie

Cet espace est dédié à recevoir toutes les notes que l'on écrivait auparavant dans les marges, pour une communication entre MAR et secrétariat.

s'il s'agit d'un élément à récupérer, et non une simple information, alors l'écrire sur une des lignes débutant par une puce et finissant par une case à cocher « fait » : si (et seulement si) la CPA n'est pas validée (case en haut à droite), c'est là qu'on va regarder pour savoir ce qu'il est nécessaire de faire pour la valider,
sinon, les autres informations n'impliquant pas forcément une action, par ex. nom du cardiologue, est plutôt à mettre tout en haut de la case, au dessus des puces.

Donc ne plus écrire d'information à la volée dans les marges, qui sont peu visibles et risquent d'être oubliées.

nom d'un médecin traitant ou d'un cardiologue = information secrétariat → MAR,
« CR cardio » = information MAR → secrétariat, chose à faire pour pouvoir valider le dossier.

1.1.3 - Prémédication

S'agissant d'une prescription en tant que telle, préciser nom du médicament + posologie (dont l'unité) + voie d'administration.

Concernant l'antibioprophylaxie, une indication devrait être apportée systématiquement pour toutes les interventions, que ce soit l'option :

« antibioprophylaxie non indiquée »,
ou « antibioprophylaxie selon protocole », associée à la molécule et la posologie. Cela aidera à éviter certains loupers, comme l'oubli de la prescription préopératoire de vancomycine chez un patient allergique aux bétâlactamines, ou l'administration d'une antibioprophylaxie alors qu'une antibiothérapie est en cours ...

Les protocoles d'antibioprophylaxie du GHRMSA sont disponibles directement sur ce site, dans la rubrique « protocoles de service » (ici, ou taper « atbp » dans le moteur de recherche à gauche 😌), donc aisément consultables en consultation.

1.1.4 - Traitements habituels

Deux cas de figure :

si l'on dispose d'une copie de l'ordonnance habituelle du patient, on peut la scotcher le long du bord droit de la page 3 et cocher « cf ordonnance » page 2.

Ça fait quand même une feuille en plus qui alourdit un peu la manipulation du dossier, donc ceci n'a de sens que si la liste est trop longue pour être recopiée dans le tableau dédié (page 2).
sinon, il faut renseigner le tableau dédié de la page 2. ⚠ C'est aussi le cas si l'on ne dispose que d'une copie de la liste des traitements faite par le patient, qui n'est pas une vraie ordonnance recevable (comme sur la figure ci-dessous).

Ceci n'est pas une ordonnance !

1.1.5 - Biologie & examens complémentaires

Penser à cocher les cases « non requis » pour justifier l'absence de résultat.

Noter que, concernant la carte de groupe, la précision du groupe sanguin est la plupart du temps tout à fait futile, sauf groupe rare. Seule la notion d'une carte de groupe valide ou pas est utile.

1.1.6 - Scores

Ne pas oublier le score d'Apfel, surtout pour les prises en charge en ambulatoire.

Pensez aux collègues au bloc qui prescriront la prévention des NVPO, et qui ne pourront plus rechercher des antécédents de NVPO ou de mal des transports après induction d'une anesthésie générale.

Les scores récapitulés sur la 4^e de couverture ne sont pas dédiés à être renseignés directement sur place en entourant les items, mais leur résultat est à reporter sur la page 3, dans la ligne vide si le score voulu n'apparaît pas dans la liste proposée.

1.1.7 - Visite préanesthésique (VPA)

Elle a été volontairement placée à la fin de la page 3, puisque dans le déroulé normal de la consultation d'un dossier avant anesthésie, sa validation suppose d'avoir vu la totalité de la CPA. Cette position permet aussi de visualiser les éventuels examens dont les résultats doivent être recherchés lors de la VPA (cases bleues « à voir »).

Dans le cas de revalidation des CPA sans nouvelle consultation, notamment pour les deuxièmes côtés des chirurgies de cataracte ou de canal carpien, la photocopie du premier dossier comprend la VPA validée lors de la 1^ère intervention → il faut donc l'« écraser » en collant une grande étiquette vide par dessus (7 ⨉ 10,5 cm), afin qu'elle soit revalidée lors de la 2^e intervention.

1.2 - Peropératoire & SSPI

Pages 4 jusqu'à la fin.

Les informations sont suffisamment explicites.

Astuce pour les interventions longues sans passage par la SSPI (sortie directe en réanimation) : la surveillance peropératoire peut-être prolongée au verso, sur la page dédiée à la SSPI (les lignes ont été calculées pour se correspondre ; reste à adapter leur intitulé).

1.3 - Quelques étiquettes

1.3.1 - Prémédications

Pour la page de garde, par dessus le cadre « Prémédication le jour de l'intervention ».

Ces étiquettes comportent un espace blanc pour ajouter d'autres informations relatives à la prémédication.

IVG médicamenteuse

Format PDF (pour impression)

Format Word (pour édition)

Protocole diabète : cf. le protocole

1.3.2 - Autres informations de la consultation préanesthésique

Pour la page de garde, cadre blanc inférieur gauche.

Gestion préopératoire des anticoagulants

AVK - warfarine & fluidione

AVK - Acénocoumarol

Anticoagulants oraux directs - apixaban, rivaroxaban, dabigatran

1.3.3 - Peropératoire

Ne sont plus utilisées, car informations déjà présentes dans le dossier d'anesthésie.

ALR

ALR périphérique

Anesthésie péridurale

Rachianesthésie

2 - Création du dossier : août-septembre 2019

Propositions pour un nouveau dossier commun partagé entre tous les sites d'anesthésie du GHRMSA.

2.1 - Versions

Historique :

V1 : réalisée en 2018-2019 par l'équipe de Thann. Testé en août 2019,
V2 : réalisée en 08/2019 par l'équipe du bloc d'Émile Muller, en s'inspirant du document V1, de l'ancien dossier utilisé par EM et EM3, et des multiples remarques à l'occasion du test de la V1,
V3 : réalisée en 09/2019, à partir des remarques faites sur la V2 (dont forum ci-dessous),
V4 : ajustements après quelques semaines de test avec la V3. Modifications résumées dans le post du forum le 05/11/19. Ajout d'un fichier de rallonge en 08/2020.
V5 : ajustements mineurs à l'occasion d'une nouvelle fournée d'impression 12/2021

2.2 - Documents à disposition

2.2.1 - Version 6

2.2.1.1 - Fichiers

version PDF formatée pour l'imprimerie.
fichiers « source » ayant conduit au fichier PDF, rassemblés dans une archive ZIP : format modifiable, logiciel Scribus. Bien lire le fichier README avant tout.

2.2.1.2 - Changements

Page de garde :
- communication MAR - secrétariat :
  - plus de place
  - 2 cases à cocher différentes pour indiquer que le document : a été récupéré par le secrétariat / a été vu par le MAR
- plus de place pour la prémédication, permettant aussi d'y coller une étiquette du protocole diabète sans dépasser. Pour cela, autres consignes préopératoires (en dessous) condensées
Consultation préanesthésique :
- indication d'agrafer l'ordonnance habituel (pas de scotch autorisé, pour raison d'archivage)
- ajout d'une section « Abords vasculaires » dans l'examen clinique, pour sensibiliser & anticiper notamment les difficultés d'abords veineux mais aussi indiquer la présence d'une FAV... Pour cela, compression de la section « urinaire & rénal » où il y a généralement peu d'information de l'examen clinique, sinon un prostatisme (l'insuffisance rénale est une information relative aux antécédents et à la biologie, et non à l'examen clinique)
- biologique :
  - « protides » supprimé, au profit du bilan martial
  - plus de place pour indiquer la date du bilan, compressée au format « jour / mois » (précision de l'année souvent inutile)

2.2.2 - Version 5

2.2.2.1 - Fichiers

version PDF formatée pour l'imprimerie.

Version 5
fichiers « source » ayant conduit au fichier PDF, rassemblés dans une archive ZIP : format modifiable, logiciel Scribus. Bien lire le fichier README avant tout.

Version 5 (sources)

2.2.2.2 - Changements

consultation d'anesthésie
- mention « staff » tel que décidé lors de la RMM du 01/12/21
- ajout de l'équipement « pose de VVP échoguidée »
- prémédication du jour :
  - titre = « le jour de l'intervention », et non « le matin de l'intervention », car certains patients sont opérés dans l'après-midi
  - « traitements habituels sauf » et « pris à domicile » tel que décidé lors de la RMM du 01/12/21
- prémédication : correction d'erreur d'unité pour la glycémie capillaire : g/l et non g/dl
- intolérances : ajout de la mention « tolérance aux AINS OK »
- examen clinique : ajout de l'examen du rachis dans la section « neuro »
- PCR COVID dans la biologie
- NB : discussion concernant une éventuelle modificiation du score de Lee. Non confirmée (cf. discussions dans le forum 25-29/11/21)
peropératoire :
- score POGO explicité
SSPI
- 1 ligne pour le monitorage de la température (aux dépends d'une ligne de perfusion, dont le nombre est plus important que nécessaire)
- en dessous de "température", lignes dans cet ordre : diurèse, drainage, drainage, "libre" (pour ajouter un éventuel 3e drainage, assez courant), "libre"

2.2.3 - Version 4

version PDF formatée pour l'imprimerie.

Version 4
rallonge de la feuille de surveillance au format A3, pour les interventions longues. Peut être imprimé avec une imprimante A3 classique ⚠ configurer l'impression pour ne pas ajouter de marges automatiques,

Version 4 (rallonge)
fichiers « source » ayant conduit au fichier PDF, rassemblés dans une archive ZIP : format modifiable, logiciel Scribus. Bien lire le fichier README avant tout.

Version 4 (sources)

2.2.4 - Version 3

version PDF formatée pour l'imprimerie,

Version 3
version PDF formatée pour une impression avec des imprimantes A4 recto-verso pour test (assemblez les pages avec du scotch) ⚠ configurer l'impression pour ne pas ajouter de marges automatiques,

Version 3 (pour imprimante A4)
justification des choix faits pour la construction de cette V2 → à consulter avant toute critique ! Peut-être une réponse est-elle déjà donnée,

Version 3 : justifications
fichiers « source » ayant conduit au fichier PDF, rassemblés dans une archive ZIP : format modifiable, logiciel Scribus. Bien lire le fichier README avant tout.

Dossier d'anesthésie V3 (sources)

2.2.5 - Version 2

version PDF formatée pour l'imprimerie,

Version 2
version PDF formatée pour une impression avec des imprimantes A4 recto-verso pour test (assemblez les pages avec du scotch) ⚠ configurer l'impression pour ne pas ajouter de marges automatiques,

Version 2 (pour imprimante A4)
justification des choix faits pour la construction de cette V2,

Version 2 : justifications
fichiers « source » ayant conduit au fichier PDF, rassemblés dans une archive ZIP : format modifiable, logiciel Scribus. Bien lire le fichier README avant tout.

Version 2 (sources)

2.2.6 - Version 1

Version 1 (PDF)

Service d'anesthésie - GHRMSA