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Journée « chirurgie robot » à l’institut Gustave Roussy

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Rédaction : le vendredi 8 novembre 2024, par ROMAIN Florence

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Sommaire

Points importants :

Consultation préanesthésique : rechercher une contre-indication ophtalmologique à un Trendelenburg > 16° = glaucome avec hypertension intraoculaire ou déficit du champ visuel, chirurgie rétinienne < 3 mois
Position : protection oculaire, précaution pour l’extubation si œdème facial
Curarisation profonde
Il faut appliquer un protocole de dédocking en urgence : en cas de problème, parler haut et fort !

La France est au 3^e rang mondial pour la chirurgie robotique : 55 robots rien que pour l’Ile de France
Attractivité pour les jeunes chirurgiens
Attractivité pour les patients (nombreux forum...)
Nette diminution du taux de conversion en laparotomie pour les cœlioscopies robot-assistées par rapport aux cœlioscopies classiques surtout chez l’obèse, pour la chirurgie pelvienne et la chirurgie thoracique. Donc réel bénéfice pour ces patients.
À l’IGR, chirurgie robotique depuis 10 ans, début chaotique mais sont très bien rôdés maintenant, tout est protocolé.
- Ils font des colectomies et des hystérectomies en UCA.
- Patients en USC si chirurgie gynéco > 6h, pour chirurgie rectale si IMC > 30 ou âge > 80 ans ou chirurgie > 6h.
- Chirurgie œsophagienne type Lewi Santy avec robot pour les 2 temps (donc 2 installations comme pour une chirurgie classique) : pas de décès, taux de complication < 10 % et 3 j d’USC...

Courbe d’apprentissage variable selon les actes et les chirurgiens
Il n’y a pas de retour de force à la console contrairement à la chirurgie classique où le chirurgien sait s’il a bien serré ses nœuds, si le patient est bien relaché...
Chirurgien déconnecté de ce qui se passe en salle lorsqu’il est concentré dans la console
Bruit du fait des micro et hauts parleurs
Donc en cas de problème, il faut parler haut et fort !

Recommandation HAS = entre 10 et 40°. En pratique, 20 à 25° suffisent en général
Contre-indications au Trendelenburg extrême :
- Glaucome :
  - La pression intra oculaire augmente du fait de la position et de l’insufflation : pas de retentissement si pas de pathologie oculaire, mais risque en cas de glaucome.
  - Il faut savoir si la pression oculaire est élevée et s’il existe un déficit du champ visuel : ce sont deux contre-indications à un Trendelenburg > 16°.
  - La curarisation profonde peut aider à diminuer la pression.
  - Il faut absolument que le patient ait ses collyres habituels jusqu’au matin de l’intervention.
- En cas de chirurgie de la rétine récente (< 3 mois) idem : limiter l’angle à 16°.
Complication : les positions extrêmes exposent au risque de Névrite Optique Ischémique Aiguë (NOIA) avec cécité pouvant être définitive.

Donc vigilance en consultation +++

Profonde (PTC < 2) tout le temps du docking (= patient relié au robot).
Des risques de complications sont décrits suite à des mouvements du patient, même minimes, à type de lésions vasculaires ou viscérales.
D’autre part comme pour la cœlioscopies classique, une bonne curarisation permet de limiter la pression d’insufflation et donc les douleurs postopératoires.

Protection oculaire +++ du fait de la position, risque de RGO et brûlure oculaire par le liquide gastrique.
Laisser de l’espace entre la tête du patient et les bras du robot qui n’ont pas de radar, protection et vérification fréquente en peropératoire par l’IADE.
Risque d’œdème du visage et des paupières si chirurgie très longue avec possible œdème des voies aériennes supérieures également. Donc si le visage est gonflé en fin de procédure, se méfier de l’extubation car il peut y avoir un œdème de glotte. En général, régression rapide après remise du patient en position proclive.

MRA à faire de façon systématique après IOT, après pneumopéritoine et après exsufflation.
Penser à ajuster la PEP en fonction du BMI et du temps opératoire. En moyenne pour un BMI < 25, PEP entre 5 et 8, pour un BMI entre 25 et 30, PEP entre 8 et 12 et pour un BMI > 30, PEP entre 12 et 15 mais à adapter en fonction du patient et de l’hémodynamique. Il faut trouver la best PEP selon chaque patient et la position peropératoire.
Pas de préférence pour un mode ventilatoire.

Que ce soit pour un problème anesthésique (trouble du rythme, arrêt cardiaque, extubation accidentelle...) ou un problème chirurgical (hémorragie).
Il faut un protocole pour chaque équipe, écrit et connu de tous avec qui fait quoi.
La demande de dédocking doit se faire haut et fort et sans discuter si c’est une urgence.
Il faudrait faire des simulations et s’entraîner afin de gagner un maximum de temps.