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Ventilation artificielle & sevrage
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Rédaction : le mardi 17 mars 2020, par
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1 - Abaques de ventilation à 6 ml/kg
Poids idéal théorique utilisé pour le calcul, donc uniquement déterminé à partir de la taille et du sexe (et non du poids réel).
2 - Gestion des voies aériennes
Fiche pratique :
MOOC FUN COVID-19 et soins critiques
SFAR, 18/03/20 : fiche mémo Ventilation mécanique et intubation.
Quelques éléments en désaccord avec d’autres avis :
- préoxygénation avec BAVU,
- volume jusqu’à 8 ml/kg...
3 - Matériel
3.1 - Fiche mémo pour les IDE concernant les ventilateurs
Adeline Robardey
3.2 - Déconnexion des circuits
Pour éviter la contamination des soignants, ne jamais déconnecter les circuits quand la ventilation est en cours !
Procédure :
- équipement de protection complet, avec lunettes et masque FFP2,
- ventilateur en pause,
- clamper la sonde d’intubation.
Ne reprendre la ventilation que quand tout le circuit est connecté + ballonnet gonflé.
3.3 - Aspiration trachéale
Système clos pour tous les patients, donc éviter les aspirations trachéales avec les sondes classiques.
Pour information :
Correspondance entre taille de sonde d’aspiration et taille de sonde d’intubation
3.4 - Utilisation des ventilateurs d’anesthésie pour la réanimation au bloc opératoire
Problématiques avec ces ventilateurs :
- non prévus pour fonctionner 24 h / 24,
- humidification excessive des circuits, conduisant à des dysfonctionnements.
Donc :
- circuit ouvert au moins 10 l/min, supérieur à la ventilation minute du patient,
- conserver quand-même la chaud sodée, car le débit de gaz frais, même maximal, risque d’être inférieur à la ventilation minute du patient → risque de réinhalation de CO2,
- monitorage de la courbe d’ETCO2 pour vérifier l’absence de réinhalation témoignant la saturation de la chaux sodée,
- ne pas utiliser d’humidificateur chauffant,
- test tous les 24 à 72 h si possible, avec relai par un ventilateur de transport ? → à discuter.
En cas de rupture d’alimentation générale en oxygène avec relai pris par les réserves de secours du bloc opératoire (alarme près de la salle 13), passer tous les ventilateurs d’anesthésie en circuit fermé = bas débit de gaz frais, sinon les réserves seront très rapidement épuisées.
3.5 - Filtre antibactérien
- Filtre « patient » = filtre vert de réanimation
- en la pièce en Y et la sonde d’intubation
- les filtres utilisés en anesthésie ne sont pas adaptés, car on un pouvoir limité d’humidification → utiliser les filtres HME de réanimation.
- remplacement quotidien, ou plus fréquemment si trop humidifiés (la capacité de filtration des filtres est préservée tant qu’ils sont secs)
- Filtre « machine » = filtre jaune
- au minimum sur la branche expiratoire
- voire aussi sur la branche inspiratoire, au prix d’une altération des performances du ventilateur (déclenchement de la valve inspiratoire).
Remplacement :
- d’abord le(s) filtre(s) « machine »,
- puis le filtre « patient ».
Source : SFAR, 20/03/20 - Tout ce que vous devez savoir sur les filtres !
Fiche technique récapitulative :
A Mengus - Réanimation chirurgicale - GHRMSA
Affiche :
A Mengus - Réanimation chirurgicale - GHRMSA
3.6 - Utilisation du masque haute concentration
Plutôt destiné aux services d’hospitalisation « conventionnelle ».
L’utilisation d’un masque haute concentration (avec fort débit d’oxygène, forcément) est associé à une aérosolisation plus forte qu’une oxygénothérapie haut débit, donc un risque plus fort de contamination des soignants.
4 - Sevrage ventilatoire
- Épreuve de ventilation spontanée :
- prérequis : stabilité hémodynamique, neurologique, respiratoire,
- proposition IDE, prescription médicale,
- en pratique : arrêt de l’alimentation entérale, tube en T pendant 30 à 120 min, gazométrie à la fin,
- Dépistage des FDR d’échec d’extubation :
- œdème laryngé : test de fuite,
- force de la toux,
- balance hydrique,
- déglutition.
- Extubation : par IDE, présence médicale,
- Post-extubation : kinésithérapie respiratoire +/- VNI ou OHD.
Protocoles locaux disponibles ici.
5 - Prévention des PAVM
PAVM = pneumopathie acquise sous ventilation mécanique
5 gestes essentiels :
- Utilisation large et systématique des SHA : en entrant dans une chambre box, entre chaque soin, en sortant d’une chambre
- Position proclive 30° pour tous en l’absence de contre-indication
- Privilégier la mise en place de sondes orogastriques
- Soins de bouche à la chlorhexidine x 4/j
- Contrôle de la pression du ballonnet de la sonde d’intubation après les soins, les mobilisations et en cas de nécessité (bruit de sonde)
5 bons réflexes :
- Evacuation de la condensation dans les tuyaux en évitant le reflux vers le malade
- Changement des filtres HME tous les 5 à 7 jours sauf si souillé
- Changement des circuits de ventilateurs chez un même malade uniquement en cas de souillure ou dysfonctionnement
- Aspirations trachéales au besoin (selon gabarit de sonde)
- Surveillance du transit
Les autres protocoles à associer :
- Application précoce du protocole d’adaptation et de sevrage de la sédation
- Application du protocole de sevrage ventilatoire et évaluation quotidienne de la possibilité de faire une épreuve de tube en T
- Mise en œuvre systématique du protocole de mobilisation précoce associé à la kinésithérapie respiratoire
Protocole local disponible ici.
6 - Trachéotomie
6.1 - Indication
- Patient stabilisé sur le plan respiratoire :
- VSAI > 48 h
- PEP ≤ 8 cmH2O (PEP ≤ 10 chez le patient obèse)
- AI ≤ 14 cmH2O
- FiO2 ≤ 50 %
- SpO2 > 90 %
- dernière séance de DV > 72 h
- Patient stabilisé sur le plan hémodynamique : noradrénaline sevrée depuis au moins 24 h
- Sevrage ventilatoire difficile probable : dépendance à la VSAI, tétraparésie de réanimation...
6.2 - Contre-indications
- Thrombopénie, trouble de la coagulation, anticoagulation efficace
- Sepsis clinique franc
6.3 - Procédure
Check-list ici :