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Utilisation de la noradrénaline au bloc opératoire

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Rédaction : le vendredi 27 août 2021, par DEGOUL Samuel, FEDER Julien, SALB Mathilde

Licence : CC BY-SA 4.0  (voir le contenu)

1 Généralités

Procédure d’utilisation de la noradrénaline.

1.1 Version complète

Protocole complet

1.2 Fiche réflexe

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Résumé pratique ci-dessous.

2 Deux contextes cliniques

  1. hypotension artérielle modérée sur vasoplégie liée à l’anesthésie → protocole « anesth »,
  2. état de choc → protocole « réa ».


Dans tous les cas, utilisation uniquement sur prescription médicale

3 Protocole « anesth »

3.1 Dilution = 10 µg/ml

Produit : ampoule de noradrénaline 8 mg / 4 ml

  • 1 mg (0,5 ml) dans 100 ml de NaCl 0,9 %,
    ou
  • 2,5 mg (1,25 ml) dans 250 ml de NaCl 0,9 %.


Ne conserver en aucun cas le reste de l’ampoule de noradrénaline (pure) dans une seringue ! Risque d’administration accidentelle mortelle.

3.2 Étiquetage

Précis, avec la concentration indiquée :

  • poche de solution : circonférentiel + proche du point de prélèvement,
  • seringue du PSE,
  • ± extrémité distale de la tubule de PSE.

3.3 Branchement sur la perfusion

Montage sur voie veineuse périphérique
  • possible sur VVP, l’utilisation d’une VVC n’étant pas obligatoire,
  • au plus près du patient :
    • choix n°1 : sur une « pieuvre » (Octopus®) branchée directement sur le cathéter,
    • sinon : sur le robinet le plus proche + valve anti-retour en amont.


Ne pas brancher sur une rampe de perfusion, souvent trop loin du patient → risque de bolus involontaire.

3.4 Posologie

Administration :

  • en PSE : commencer avec environ 0,05 µg/kg/min (soit 20 ml / h pour un patient de 75 kg),
  • possible en bolus, mais à limiter ++ : 0,1 µg/kg (soit 1-2 ml chez un adulte).

Voir les abaques ci-dessous.

3.5 Monitorage

  • PNI : tout à fait acceptable. ↗ fréquence x 1 / 2 min, surtout lors de changements de vitesse du PSE,
  • PA invasive : le gold standard, mais pas obligatoire,
  • CNAP : possible.


L’utilisation de la CNAP sous noradrénaline peut être faussement rassurante. Refaire un recalibrage fréquemment. (voir le protocole complet pour plus d’explications)

4 Protocole « réa »

4.1 Dilution = 333 µg/ml

Produit : ampoule de noradrénaline 8 mg / 4 ml.

16 mg (2 ampoules) dans 40 ml de G 5 % ou NaCl 0,9 % (volume total = 48 ml).

4.2 Étiquetage

Précis, avec la concentration indiquée :

  • seringue du PSE,
  • extrémité distale de la tubule de PSE.

4.3 Branchement sur la perfusion

Montage sur voie veineuse centrale avec pieuvre
  • sur VVC. Utilisation sur VVP possible uniquement dans l’attente de la pose de VVC,
  • au plus près du patient :
    • robinet en direct sur la VVC,
    • ou « pieuvre » (Octopus®) branchée en direct,
  • sur une voie dédiée, de préférence la proximale (couleur blanche),
  • avec un vecteur : PSE de G 5 % ou NaCl 0,9 %, 20 ml / h.


Ne pas brancher sur une rampe de perfusion, souvent trop loin du patient → risque de bolus involontaire.

4.4 Posologie

Administration obligatoirement en PSE.


Bolus interdit

Voir les abaques ci-dessous.

4.5 Monitorage

  • PA invasive : obligatoire, dès que possible,
  • PNI : en attendant la pose de cathéter artériel. ↗ fréquence x 1 / 2 min,
  • CNAP : ne peut se substituer à la PA invasive.

5 Abaques

Dose → vitesse
Vitesse → dose
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6 Fichiers sources

Fichiers sources (protocole, abaques) disponibles ici. Voir le fichier README.md.

Sources

Messages

  • Super boulot,

    Je ne comprends pas pour la partie 3 Figure 2.

    A quel niveau se situe le branchement du vecteur sur la pieuvre ? Vous parlez d’un vecteur pour pousser la Noradrénaline dans les explications et je ne retrouve pas ou le brancher sur cette figure.

  • Nous allons rajouter une photo qui illustrera la position du vecteur le plus proximal possible comme cela est mentionné dans le protocole.

  • Merci beaucoup pour votre travail !

    Mes observations :

    Le terme "collapsus hémodynamique modéré" est peu commun. Pourquoi pas "hypotension artérielle peranesthésique", plus fréquemment utilisé ? C’est évidemment un détail.

    Quant à la présentation : Pour l’ergonomie, les aspects pratiques du protocole (dilutions, branchements, abaques) devraient être séparés de l’argumentaire (par ailleurs très bien fait par vous !). Cette extraction devrait se trouver au début du document et tenir sur une ou deux pages, afin de pouvoir être imprimé et affiché sur les lieux de travail (style aide cognitive). L’argumentaire détaillé devrait la suivre.

    Selon mon observation, nous ne notons pas régulièrement les concentrations utilisées sur les étiquettes de NA. Cela devrait devenir systématique, comme vous le notez. Impression d’étiquettes préimprimées pour les deux dilutions ?

    Finalement : Devrions-nous envisager la suppression de la phényléphrine de nos chariots d’anesthésie hors obstétrique ? Je serais pour.
    Et pour l’obstétrique : L’utilisation de la NA diluée n’est toujours pas formalisée par des recommandations scientifiques, me semble-t-il ? Merci d’éclairer notre lanterne !

      • J’avais pensé que la version web pouvait servir de fiche synthétique type aide cognitive mais c’est vrai que cette version n’est pas imprimable ni officiellement intégrée dans Kaliweb -> sera ajoutée en début de document
      • Étiquetage préimprimé : inconvénients =
        • couleur non conforme au code couleur officiel
        • un système d’étiquetage à part
        • risque d’intervertir les 2 concentrations
          N’est-ce pas la responsabilité minimal de chacun-e d’indiquer la concentration sur une seringue qu’il-elle prépare ?
      • Suppression de la phényléphrine : oui pourquoi pas ? À condition que tout le monde partage cet avis. Qu’en pensez-vous ?
      • En obstétrique, je pense que nous y arriverons bientôt. Je ne connais pas les reco.
  • Merci pour ce très bon protocole.

    2 remarques cependant :

    - il y a une erreur sur le résumé :
    "4.1 Dilution = 333 µg/ml
    Produit : ampoule de noradrénaline 8 mg / 4 ml.
    8 mg (2 ampoules) dans 40 ml de G 5 % ou NaCl 0,9 % (volume total = 48 ml)."
    c’est 16 mg et non 8 (il n’y a pas d’erreur sur le protocole au format pdf)

    - pour le protocole réa : Qu’est ce qu’un "collapsus cardiovasculaire classique de réanimation" ?
    L’utilisation de la NAD est indiquée pour les états de choc avec composante vasoplégique.
    Ne faudrait il pas préciser qu’en dehors de ce cas de figure qu’une évaluation hémodynamique est nécessaire (si possible) ?

    par ailleurs c’est très bien fait. Merci également d’avoir mis les tableaux avec les posologies en ùg/kg/min.
    Guillaume

    • Merci pour ces corrections !

      • dilution : oups... c’est corrigé
      • l’exploration hémodynamique est mentionnée dans la section 2.2.2 du protocole complet. Faut-il rajouter cette notion dans le résumé aussi ?

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