Prise en charge d’un patient myasthénique

1 - Consultation préanesthésique

1.1 - Évaluation de l’état général du patient

• Sur le plan neurologique :
  • maladie stable / évolution récente ?
  • compte-rendu de la dernière consultation neurologique (pas de neurologue référent pour la myasthénie au GHRMSA)
• Sur le plan respiratoire : réaliser des EFR. Syndrome restrictif avec capacité vitale < 15 ml/kg → ⚠ avis pneumologique préopératoire nécessaire

1.2 - Prémédication

• Gestion du traitement anticholinestérasique (Pyridostigmine = Mestinon^®) :
  • arrêt si curare nécessaire (pour la chirurgie et/ou l’intubation) et score d’Osserman < 3 : pas de prise le matin à J0
  • maintien systématique pour tout patient avec score d’Ossermann ≥ 3 et/ou pathologie instable (crise récente)
• Kinésithérapie respiratoire : indiqué pour les patients avec un score d’Osserman ≥ 3
• Anxiolyse par benzodiazépine contre-indiquée

2 - Conduite de l’anesthésie

2.1 - Anesthésie locorégionale à privilégier autant que possible

Anesthésie péridurale : choisir la Ropivacaïne faiblement concentrée à 1 mg/ml

2.2 - Si l’anesthésie générale est nécessaire

2.2.1 - Anesthésie

1^re intention : Propofol + Rémifentanil en AIVOC. Éviter les halogénés

2.2.2 - Curare : éviter si possible, sinon :

• Réaliser un TOF pré-curare (une fois le patient endormi) :
  • < 90 % → 1/10^e de la dose
  • ≥ 90 % → dose habituelle
• Induction séquence rapide : utiliser le Rocuronium en première intention à dose habituelle. Sinon la Succinylcholine est possible à la dose de 1,5 - 2 mg/kg
• Monitorage rigoureux
• Antagonisation :
  • Suggammadex si utilisation de Rocuronium
  • Prostigmine moins efficace mais possible par titration

2.3 - Antalgie

• Privilégier l’anesthésie locorégionale antalgique en essayant de diminuer les posologies / concentrations
• Pas de Lidocaïne IV
• Diminuer la posologie de Kétamine
• Utilisation du Néfopam possible

2.4 - Médicaments contre-indiqués

3 - Prise en charge post-opératoire

3.1 - Ventilation

• Si score d’Osserman ≥ 3 : transfert en réanimation, intubé
• Sinon, extubation normale en fin d’intervention
  • Conditions :
    • CV > 25 ml/kg
    • toux et déglutition efficace
    • PaO₂/FiO₂ > 200
    • PEP ≤ 5
  • VNI post-extubation possible mais attention si patient avec trouble de la déglutition

3.2 - Traitements de la myasthénie

Reprise du traitement anticholinestérasique à la posologie habituelle, sauf si syndrome cholinergique

Si crise myasthénique post opératoire : Prostigmine IV titrée en commençant par 0,5 - 1 mg + Atropine 0,25 mg

4 - Références

• Exposé du 17/02/21 (ainsi que la RMM associée)