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Prise en charge d’un patient myasthénique
Mots-clés : myasthénie
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Rédaction : le vendredi 12 mars 2021, par , ,
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1 - Consultation préanesthésique
1.1 - Évaluation de l’état général du patient
Score d’Osserman
- Stade 1 : atteinte localisée (oculaire le plus souvent)
- Stade 2 : faiblesse généralisée
- 2a : sans atteinte bulbaire
- 2b : avec atteinte bulbaire (trouble de la déglutition)
- Stade 3 : début aigu et/ou trouble respiratoire
- Stade 4 : évolué grave, trouble de la déglutition et/ou de la respiration sévère
- Sur le plan neurologique :
- maladie stable / évolution récente ?
- compte-rendu de la dernière consultation neurologique (pas de neurologue référent pour la myasthénie au GHRMSA)
- Sur le plan respiratoire : réaliser des EFR. Syndrome restrictif avec capacité vitale < 15 ml/kg → ⚠ avis pneumologique préopératoire nécessaire
Signe de gravité préopératoire si score d’Osserman ≥ 2b :
- trouble de la déglutition
- capacité vitale < 15 ml/kg
1.2 - Prémédication
- Gestion du traitement anticholinestérasique (Pyridostigmine = Mestinon®) :
- arrêt si curare nécessaire (pour la chirurgie et/ou l’intubation) et score d’Osserman < 3 : pas de prise le matin à J0
- maintien systématique pour tout patient avec score d’Ossermann ≥ 3 et/ou pathologie instable (crise récente)
- Kinésithérapie respiratoire : indiqué pour les patients avec un score d’Osserman ≥ 3
- Anxiolyse par benzodiazépine contre-indiquée
2 - Conduite de l’anesthésie
2.1 - Anesthésie locorégionale à privilégier autant que possible
Anesthésie péridurale : choisir la Ropivacaïne faiblement concentrée à 1 mg/ml
2.2 - Si l’anesthésie générale est nécessaire
2.2.1 - Anesthésie
1re intention : Propofol + Rémifentanil en AIVOC. Éviter les halogénés
2.2.2 - Curare : éviter si possible, sinon :
- Réaliser un TOF pré-curare (une fois le patient endormi) :
- < 90 % → 1/10e de la dose
- ≥ 90 % → dose habituelle
- Induction séquence rapide : utiliser le Rocuronium en première intention à dose habituelle. Sinon la Succinylcholine est possible à la dose de 1,5 - 2 mg/kg
- Monitorage rigoureux
- Antagonisation :
- Suggammadex si utilisation de Rocuronium
- Prostigmine moins efficace mais possible par titration
2.3 - Antalgie
- Privilégier l’anesthésie locorégionale antalgique en essayant de diminuer les posologies / concentrations
- Pas de Lidocaïne IV
- Diminuer la posologie de Kétamine
- Utilisation du Néfopam possible
2.4 - Médicaments contre-indiqués
| De façon absolue | De façon relative |
|---|---|
| Aminosides | Licodaïne IV |
| Magnésium | Clindamycine |
| Bêta-bloquants | Furosémide |
| Dantrolène | Inhibiteurs calciques (nicardipine) |
| Benzodiazépines | |
| Patch de Nicotine |
3 - Prise en charge post-opératoire
3.1 - Ventilation
- Si score d’Osserman ≥ 3 : transfert en réanimation, intubé
- Sinon, extubation normale en fin d’intervention
- Conditions :
- CV > 25 ml/kg
- toux et déglutition efficace
- PaO2/FiO2 > 200
- PEP ≤ 5
- VNI post-extubation possible mais attention si patient avec trouble de la déglutition
- Conditions :
3.2 - Traitements de la myasthénie
Reprise du traitement anticholinestérasique à la posologie habituelle, sauf si syndrome cholinergique
Si crise myasthénique post opératoire : Prostigmine IV titrée en commençant par 0,5 - 1 mg + Atropine 0,25 mg
4 - Références
- Exposé du 17/02/21 (ainsi que la RMM associée)
Vos commentaires
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# Le 27 novembre 2024 à 21:52, par cristina En réponse à : Prise en charge d’un patient myasthénique
super présentation, un très bon travail.
Merci !!!
Répondre à ce message
# Le 13 mars 2021 à 11:53, par ROMAIN Florence En réponse à : Prise en charge d’un patient myasthénique
Ca me parait bien, merci Samuel
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