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Prise en charge d’un patient myasthénique

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Rédaction : le vendredi 12 mars 2021, par DEGOUL Samuel, DELRIEU Claire, ROMAIN Florence

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1 - Consultation préanesthésique

1.1 - Évaluation de l’état général du patient


Score d’Osserman

  • Stade 1 : atteinte localisée (oculaire le plus souvent)
  • Stade 2 : faiblesse généralisée
    • 2a : sans atteinte bulbaire
    • 2b : avec atteinte bulbaire (trouble de la déglutition)
  • Stade 3 : début aigu et/ou trouble respiratoire
  • Stade 4 : évolué grave, trouble de la déglutition et/ou de la respiration sévère
Gravité = score ≥ 2b
  • Sur le plan neurologique :
    • maladie stable / évolution récente ?
    • compte-rendu de la dernière consultation neurologique (pas de neurologue référent pour la myasthénie au GHRMSA)
  • Sur le plan respiratoire : réaliser des EFR. Syndrome restrictif avec capacité vitale < 15 ml/kg → ⚠ avis pneumologique préopératoire nécessaire


Signe de gravité préopératoire si score d’Osserman ≥ 2b :

  • trouble de la déglutition
  • capacité vitale < 15 ml/kg

1.2 - Prémédication

  • Gestion du traitement anticholinestérasique (Pyridostigmine = Mestinon®) :
    • arrêt si curare nécessaire (pour la chirurgie et/ou l’intubation) et score d’Osserman < 3 : pas de prise le matin à J0
    • maintien systématique pour tout patient avec score d’Ossermann ≥ 3 et/ou pathologie instable (crise récente)
  • Kinésithérapie respiratoire : indiqué pour les patients avec un score d’Osserman ≥ 3
  • Anxiolyse par benzodiazépine contre-indiquée

2 - Conduite de l’anesthésie

2.1 - Anesthésie locorégionale à privilégier autant que possible

Anesthésie péridurale : choisir la Ropivacaïne faiblement concentrée à 1 mg/ml

2.2 - Si l’anesthésie générale est nécessaire

2.2.1 - Anesthésie

1re intention : Propofol + Rémifentanil en AIVOC. Éviter les halogénés

2.2.2 - Curare : éviter si possible, sinon :

  • Réaliser un TOF pré-curare (une fois le patient endormi) :
    • < 90 % → 1/10e de la dose
    • ≥ 90 % → dose habituelle
  • Induction séquence rapide : utiliser le Rocuronium en première intention à dose habituelle. Sinon la Succinylcholine est possible à la dose de 1,5 - 2 mg/kg
  • Monitorage rigoureux
  • Antagonisation :
    • Suggammadex si utilisation de Rocuronium
    • Prostigmine moins efficace mais possible par titration

2.3 - Antalgie

  • Privilégier l’anesthésie locorégionale antalgique en essayant de diminuer les posologies / concentrations
  • Pas de Lidocaïne IV
  • Diminuer la posologie de Kétamine
  • Utilisation du Néfopam possible

2.4 - Médicaments contre-indiqués

De façon absolueDe façon relative
Aminosides Licodaïne IV
Magnésium Clindamycine
Bêta-bloquants Furosémide
Dantrolène Inhibiteurs calciques (nicardipine)
Benzodiazépines
Patch de Nicotine

3 - Prise en charge post-opératoire

3.1 - Ventilation

  • Si score d’Osserman ≥ 3 : transfert en réanimation, intubé
  • Sinon, extubation normale en fin d’intervention
    • Conditions :
      • CV > 25 ml/kg
      • toux et déglutition efficace
      • PaO2/FiO2 > 200
      • PEP ≤ 5
    • VNI post-extubation possible mais attention si patient avec trouble de la déglutition

3.2 - Traitements de la myasthénie

Reprise du traitement anticholinestérasique à la posologie habituelle, sauf si syndrome cholinergique

Si crise myasthénique post opératoire : Prostigmine IV titrée en commençant par 0,5 - 1 mg + Atropine 0,25 mg

4 - Références

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