Stade 1 : atteinte localisée (oculaire le plus souvent)
Stade 2 : faiblesse généralisée
2a : sans atteinte bulbaire
2b : avec atteinte bulbaire (trouble de la déglutition)
Stade 3 : début aigu et/ou trouble respiratoire
Stade 4 : évolué grave, trouble de la déglutition et/ou de la respiration sévère
Gravité = score ≥ 2b
Sur le plan neurologique :
maladie stable / évolution récente ?
compte-rendu de la dernière consultation neurologique (pas de neurologue référent pour la myasthénie au GHRMSA)
Sur le plan respiratoire : réaliser des EFR. Syndrome restrictif avec capacité vitale < 15 ml/kg → ⚠ avis pneumologique préopératoire nécessaire
Signe de gravité préopératoire si score d’Osserman ≥ 2b :
trouble de la déglutition
capacité vitale < 15 ml/kg
1.2 - Prémédication
Gestion du traitement anticholinestérasique (Pyridostigmine = Mestinon®) :
arrêt si curare nécessaire (pour la chirurgie et/ou l’intubation) et score d’Osserman < 3 : pas de prise le matin à J0
maintien systématique pour tout patient avec score d’Ossermann ≥ 3 et/ou pathologie instable (crise récente)
Kinésithérapie respiratoire : indiqué pour les patients avec un score d’Osserman ≥ 3
Anxiolyse par benzodiazépine contre-indiquée
2 - Conduite de l’anesthésie
2.1 - Anesthésie locorégionale à privilégier autant que possible
Anesthésie péridurale : choisir la Ropivacaïne faiblement concentrée à 1 mg/ml
2.2 - Si l’anesthésie générale est nécessaire
2.2.1 - Anesthésie
1re intention : Propofol + Rémifentanil en AIVOC. Éviter les halogénés
2.2.2 - Curare : éviter si possible, sinon :
Réaliser un TOF pré-curare (une fois le patient endormi) :
< 90 % → 1/10e de la dose
≥ 90 % → dose habituelle
Induction séquence rapide : utiliser le Rocuronium en première intention à dose habituelle. Sinon la Succinylcholine est possible à la dose de 1,5 - 2 mg/kg
Monitorage rigoureux
Antagonisation :
Suggammadex si utilisation de Rocuronium
Prostigmine moins efficace mais possible par titration
2.3 - Antalgie
Privilégier l’anesthésie locorégionale antalgique en essayant de diminuer les posologies / concentrations
Pas de Lidocaïne IV
Diminuer la posologie de Kétamine
Utilisation du Néfopam possible
2.4 - Médicaments contre-indiqués
De façon absolue
De façon relative
Aminosides
Licodaïne IV
Magnésium
Clindamycine
Bêta-bloquants
Furosémide
Dantrolène
Inhibiteurs calciques (nicardipine)
Benzodiazépines
Patch de Nicotine
3 - Prise en charge post-opératoire
3.1 - Ventilation
Si score d’Osserman ≥ 3 : transfert en réanimation, intubé
Sinon, extubation normale en fin d’intervention
Conditions :
CV > 25 ml/kg
toux et déglutition efficace
PaO2/FiO2 > 200
PEP ≤ 5
VNI post-extubation possible mais attention si patient avec trouble de la déglutition
3.2 - Traitements de la myasthénie
Reprise du traitement anticholinestérasique à la posologie habituelle, sauf si syndrome cholinergique
Si crise myasthénique post opératoire : Prostigmine IV titrée en commençant par 0,5 - 1 mg + Atropine 0,25 mg
Vos commentaires
# Le 13 mars 2021 à 11:53, par ROMAIN Florence En réponse à : Prise en charge d’un patient myasthénique
Ca me parait bien, merci Samuel
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