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Prise en charge des patients avec fracture de l’extrémité supérieure du fémur
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Rédaction : le lundi 27 décembre 2021, par
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Démarche proposée :
- s’accorder entre nous pour les prescriptions médicamenteuses
- puis le soumettre aux chirurgiens orthopédiques + Dr Lermuzeaux
- solliciter l’avis des gériatres (Dr Sirlin ? Dr Groc ?)
1 - Contexte actuel
- Patients avec fractures de l’ESF : problème de prise en charge périopératoire (maintes fois discuté en RMM), prescriptions préopératoires très inconstantes
- Protocoles existants (Kaliweb) peu suivis. Pour rappel :
Protocole médical pour le service de traumatologie
Protocole médical pour les urgences
- Action :
- 1ere étape = formation des IDE de traumatologie : réalisé début 2021, rappel prévu en 01/2022
- 2e étape = créer un protocole de prescriptions dans le DPI pour les chirurgiens
2 - Protocole de prescription préopératoires
Décidé lors de la RMM de 06/2021
Destiné à être prescrit dans le DPI par les chirurgiens à l’admission des patients, sauf si prise en charge chirurgicale immédiate (transfert urgences -> bloc)
2.1 - Hydratation systématique
- Proposition : Glucidion G 5% 1000 ml/24h IV
- Justifications :
- déshydratation quasi-constante : patients âgés +/- troubles cognitifs, hématome au niveau de la fracture = 500 ml/1l, hémoconcentration ou « non diminution de l’hémoglobine » (normalement attendue) souvent observée
- nécessité d’une hydratation globale, intra et extracellulaire
- apport énergétique minimal (à la différence des cristalloïdes isotoniques)
- très rare occurrence d’un état d’anasarque / OAP chez ces patients
2.2 - Antalgie
- Proposition :
- paracétamol 1 g /8h IV, systématique
- morphine à libération immédiate (Actiskenan) 5 mg / 4h per os, si EVA > 3 ou Algoplus ≥ 2 ou 30 min-1h avant mobilisation
- Justification :
- posologies diminuées car patients souvent fragiles / dénutris / insuffisants rénaux...
- nécessité d’antalgiques de palier 3
- autres antalgiques potentiellement moins bien tolérés voire souvent contre-indiqués :
- AINS : situation à risque d’insuffisance rénale aiguë ++
- néfopam : effet anticholinergique non souhaitable
- tramadol : mêmes effets morphine-like (dont confusion) qu’un morphinique pur + mauvaise tolérance fréquente des effets IRSNA
2.3 - Prévention de la MTEV
- Proposition : enoxaparine 4000 UI x1/j SC, à 18 h. Avertissement en commentaire : sauf si anticoagulant en cours, 2000 UI si poids < 50 kg (??), héparine calcique 0,2 ml x2/j si clairance < 30
- Justifications :
- insuffisance rénale sévère assez rare
- pas d’indication des demi-doses habituellement réalisée (2000 UI)
- à 18 h : permet une chirurgie en sécurité le lendemain, même tôt le matin, et même une rachianesthésie
2.4 - Surveillance
- Proposition :
- item de surveillance /4-6h « habituel »
- douleur : EVA ou Algoplus si... (à voir avec gériatre et selon formation IDE)
- sondage vésicale si globe (conditions à préciser, selon formation IDE...)
2.5 - Bilans, avis
- Proposition :
- biologie :
- groupe + RAI à l’admission
- un bilan systématique à l’admission puis / 48 h : NF, ionogramme, urée, créatinine, albumine, TP, TCA
- si anticoagulant oral, AVK ou AOD : INR ou dosage spécifique de l’AOD tous les jours à 6h, tant que reste anormal
- consultation d’anesthésie interservice
- ECG à l’admission
- biologie :
- Justifications :
- nécessité de suivre la cinétique de l’hémoglobine et la fonction rénale
- dosage de l’anticoagulant tôt pour être en mesure de décider une chirurgie le jour même
2.6 - Items qui ne semblent pas avoir leur place dans un protocole de prescriptions généraliste « pour tous »
Mais à intégrer dans une section dédiées aux « particularités »
- réversion des AVK par vitamine K : le dosage de l’INR devrait servir spontanément de rappel aux chirurgiens, ou à défaut, aux IDE
- transfusion si anémie < 8 g/l : la situation n’est pas si fréquente, et le seuil dépend des patients
- dextro, insuline... : ne concerne que les diabétiques
- arrêt des antiagrégants / anticoagulants : généralement fait spontanément par les opérateurs (ne serait-ce que pas l’absence de prescription dans le DPI...), et confirmé / adapté lors de la consultation préanesthésique
3 - Discussions
- Retour des gériatres (22/03/22)
Protocole commenté
Vos commentaires
# Le 29 décembre 2021 à 08:12, par APPELSHAUSER Arthur En réponse à : Prise en charge des patients avec fracture de l’extrémité supérieure du fémur
Serait-il possible également d’organiser systématiquement un appel du médecin traitant ou de la famille à l’admission afin de récupérer les traitements et les antécédents ?
Ça serait utile même en l’absence de consultation interservice.
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# Le 14 février 2022 à 16:08, par Odile Theissen En réponse à : Prise en charge des patients avec fracture de l’extrémité supérieure du fémur
Bonjour,
– Est-il nécessaire de prescrire une anti coagulation préventive si le patient est opéré à J1 ?
A discuter.
– Je rappellerai pour les AVK : si INR>1,5 : 5 mg Vitamine K per os et INR en urgence le lendemain à 6 h
Je ne suis pas sure que "le dosage de l’INR devrait servir spontanément de rappel aux chirurgiens", ou à défaut, aux IDE et donc dans ce cas doit être prescrit.
– Bien sûr,(pour répondre à Arthur) cela serait pratique et même normal d’avoir le traitement habituel. Les infirmières peuvent essayer de récupérer l’ordonnance des prescriptions habituelles du patient auprès de la famille. En pratique, le MAR appelle les familles pour leur donner les informations concernant l’anesthésie, les risques... d’autant qu’il s’agit souvent de patients présentant des troubles cognitifs.
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