Prise en charge des patients avec fracture de l’extrémité supérieure du fémur

1 - Contexte actuel

• Patients avec fractures de l’ESF : problème de prise en charge périopératoire (maintes fois discuté en RMM), prescriptions préopératoires très inconstantes
• Protocoles existants (Kaliweb) peu suivis. Pour rappel :

• Action :
  • 1^ere étape = formation des IDE de traumatologie : réalisé début 2021, rappel prévu en 01/2022
  • 2^e étape = créer un protocole de prescriptions dans le DPI pour les chirurgiens

2 - Protocole de prescription préopératoires

Décidé lors de la RMM de 06/2021

Destiné à être prescrit dans le DPI par les chirurgiens à l’admission des patients, sauf si prise en charge chirurgicale immédiate (transfert urgences -> bloc)

2.1 - Hydratation systématique

• Proposition : Glucidion G 5% 1000 ml/24h IV

• Justifications :
  • déshydratation quasi-constante : patients âgés +/- troubles cognitifs, hématome au niveau de la fracture = 500 ml/1l, hémoconcentration ou « non diminution de l’hémoglobine » (normalement attendue) souvent observée
  • nécessité d’une hydratation globale, intra et extracellulaire
  • apport énergétique minimal (à la différence des cristalloïdes isotoniques)
  • très rare occurrence d’un état d’anasarque / OAP chez ces patients

2.2 - Antalgie

• Proposition :
  • paracétamol 1 g /8h IV, systématique
  • morphine à libération immédiate (Actiskenan) 5 mg / 4h per os, si EVA > 3 ou Algoplus ≥ 2 ou 30 min-1h avant mobilisation

• Justification :
  • posologies diminuées car patients souvent fragiles / dénutris / insuffisants rénaux...
  • nécessité d’antalgiques de palier 3
  • autres antalgiques potentiellement moins bien tolérés voire souvent contre-indiqués :
    • AINS : situation à risque d’insuffisance rénale aiguë ++
    • néfopam : effet anticholinergique non souhaitable
    • tramadol : mêmes effets morphine-like (dont confusion) qu’un morphinique pur + mauvaise tolérance fréquente des effets IRSNA

2.3 - Prévention de la MTEV

• Proposition : enoxaparine 4000 UI x1/j SC, à 18 h. Avertissement en commentaire : sauf si anticoagulant en cours, 2000 UI si poids < 50 kg (??), héparine calcique 0,2 ml x2/j si clairance < 30

• Justifications :
  • insuffisance rénale sévère assez rare
  • pas d’indication des demi-doses habituellement réalisée (2000 UI)
  • à 18 h : permet une chirurgie en sécurité le lendemain, même tôt le matin, et même une rachianesthésie

2.4 - Surveillance

• Proposition :
  • item de surveillance /4-6h « habituel »
  • douleur : EVA ou Algoplus si... (à voir avec gériatre et selon formation IDE)
  • sondage vésicale si globe (conditions à préciser, selon formation IDE...)

2.5 - Bilans, avis

• Proposition :
  • biologie :
    • groupe + RAI à l’admission
    • un bilan systématique à l’admission puis / 48 h : NF, ionogramme, urée, créatinine, albumine, TP, TCA
    • si anticoagulant oral, AVK ou AOD : INR ou dosage spécifique de l’AOD tous les jours à 6h, tant que reste anormal
  • consultation d’anesthésie interservice
  • ECG à l’admission

• Justifications :
  • nécessité de suivre la cinétique de l’hémoglobine et la fonction rénale
  • dosage de l’anticoagulant tôt pour être en mesure de décider une chirurgie le jour même

2.6 - Items qui ne semblent pas avoir leur place dans un protocole de prescriptions généraliste « pour tous »

Mais à intégrer dans une section dédiées aux « particularités »

• réversion des AVK par vitamine K : le dosage de l’INR devrait servir spontanément de rappel aux chirurgiens, ou à défaut, aux IDE
• transfusion si anémie < 8 g/l : la situation n’est pas si fréquente, et le seuil dépend des patients
• dextro, insuline... : ne concerne que les diabétiques
• arrêt des antiagrégants / anticoagulants : généralement fait spontanément par les opérateurs (ne serait-ce que pas l’absence de prescription dans le DPI...), et confirmé / adapté lors de la consultation préanesthésique

3 - Discussions

• Retour des gériatres (22/03/22)